Приложение. Заявление о возмещении расходов на организацию погребения умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара

Приложение
к Порядку возмещения расходов, связанных
с организацией погребения умершего (погибшего)
Почетного гражданина городского округа Самара

                    В Департамент опеки, попечительства и социальной

                    поддержки Администрации городского округа Самара

                                   от ______________________________

                                                    (Ф.И.О)

                                   _________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                   _________________________________

                                                 (телефон)

Заявление
о возмещении расходов на организацию погребения умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара

Прошу возместить расходы, связанные с организацией погребения ______

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Средства прошу перечислить на лицевой счет: ________________________

Реквизиты кредитной организации (указывается номер лицевого счета) прилагаю.

Даю согласие должностным лицам Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средстве персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, необходимых для возмещения расходов, связанных с организацией погребения умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара, а также полученных входе проведения в отношении меня проверочных мероприятий.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" _________________ 20____ г.         _________________________

                                                    (подпись)