Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 2.04.2019 N 190

                                Руководителю департамента управления

                                делами Губернатора Самарской области

                                   и Правительства Самарской области

                                от _________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                ____________________________________

                                    (дата рождения, серия и номер

                                ____________________________________

                                     паспорта, кем и когда выдан)

                                ____________________________________

                                СНИЛС ______________________________

Заявление

Прошу оплатить мне путевку (оздоровительный отдых) в _______________

____________________________________________________________________

                       (место отдыха)

стоимостью ____________ (____________________________) руб. согласно

счету N _________ от _______________________________________________

Настоящим заявляю        об отсутствии (неиспользовании) возможности

получения санаторно-курортной   путевки (оздоровительного отдыха) по

другим основаниям в 20____ году.

По окончании санаторно-курортного лечения (получения оздоровительных

услуг) обязуюсь в течение 30 календарных дней предоставить документ,

подтверждающий факт использования санаторно-курортной путевки

(оздоровительного отдыха).

__________________________                          ________________

        (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Тел. контакта ______________________________________________________

_____________

   (дата)