Приложение 4. Форма выписки из истории болезни для пациента с ТЭЛА

Приложение 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 22 апреля 2014 г. N 571

Форма выписки из истории болезни для пациента с ТЭЛА

Выписной эпикРИЗ N И/Б

Ф.И.О.

Возраст: лет

Место жительства:

Место работы:

Дата поступления:

Дата выписки:

Диагноз при поступлении:

Осн.: Тромбоэмболия легочной артерии, риск высокий, промежуточный, низкий

Осл.:

Диагноз при выписке (заключительный):

код МКБ

КСГ

Предрасполагающие к тэла факторы

- Хирургическая операция

- Хроническая сердечная или легочная недостаточность

- Рак

- Прием комбинированных оральных контрацептивов

- Беременность и послеродовой период

- Венозный тромбоз

- Тромбофилии

- Ожирение

- Эпизод венозного тромбоза в анамнезе

- Варикозное расширение вен

Медикаментозное лечение на этапе СМП

Препарат	Да	Нет	Противопоказано
НФГ/НМГ
Обезболивание

Жалобы:

Анамнез заболевания

Клиническая вероятность ТЭЛА по шкале Geneva высокая средняя низкая

По шкале Wells высокая средняя низкая

ЭКГ при поступлении (дата)

ЭКГ при выписке (дата)

Д-димер при поступлении

Тропонин - (0,00-0,50) нг/мл.

BNP

Общий анализ крови: Hb г/л, Эр x 10.12 л, гематокрит СОЭ мм/ч

Лейкоформула Le x 10.9 л, э%, с/я%, л%, п%, м%, Tr x 10.9 л

Глюкоза ммоль/л 6.00 - мм/л, 12.00 - мм/л, 18.00 - мм/л

Общий анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 10, белок - отрицательный, сахар - отрицательный, Le ед. в п. зр., эпителий плоский - ед. в п. зр., эритроциты - в п. зр.

Ан. мочи по Нечипоренко:

Биохимический анализ крови: Билирубин мкмоль/л, пр мкмоль/л, фибриноген - г/л, ПТИ - %, холестерин мг/%, триглицериды мг/%, ЛПВП мг%, ЛПНП - мг%, КА -, общий белок - г/л, мочевина - ммоль/л, креатинин - мк. моль/л, ALT - U/l, AST - U/1, ЛДГ - ME, L-ГБД U/I, КФК - ME, МВ-КФК - ME, МГБ - ME, К - мм/л, Na мм/л, Cl - ммоль/л.

Гемостазиограмма:

MHO: (для пациентов, принимающих Варфарин)

Группа крови: OAB (IIIV), Rh (+-)

Кровь на MP+ИФА:

Кровь на HCV:

Кровь на HBsAg:

Кровь на антитела к ВИЧ:

Рентгенография органов грудной клетки (дата)

ЭХОКГ (дата)

Митральный клапан

Аорта

Трик. клапан Д

Легочная Артерия

ЛП D, мм

П Ж D, мм

ЛЖ

ФВ, %

ЗСЛ Ж, мм

МЖП, мм

Е/А

Д

D, мм

Д

d, мм

Д

КДР, мм

КСР, мм

N

1,1-1,9

+/-

<39

+/-

+/-

<23

+/-

<40

<30

<55

<40

>55

<11

<11

сократимость

Локальная

Дополнительные особенности:

Заключение:

МСКТ (компьютерная томография грудной клетки с контрастированием легочной артерии) дата

Результат

Холтеровское мониторированиЕ ЭКГ (дата)

ЦДК ВЕН нижних/верхних конечностей (дата)

УЗИ (дата)

Консультации специалистов (дата)

Окулист

Невролог

Эндокринолог

Кардиохирург

Краткое описание периода пребывания в стационаре с обязательным отражением использования ИВЛ, временной ЭКС, баллонной контрпульсации, заместительной почечной терапии и т.д. Отметить изменение клинических проявлений ТЭЛА, динамику симптомов сердечной недостаточности, АД, синусового ритма, толерантности к физической нагрузке (тест с шестиминутной ходьбой)

Проведенное следующее лечение:

Стол N 10,

Основной метод лечения: тромболитическая терапия (указать тромболитик), нефракционированный гепарин в/в, низкомолекулярный гепарин п/к, фондапаринукс - подчеркнуть).

Другая медикаментозная терапия (названия, дозировки использованных препаратов) с обязательным отражением:

1. причины не назначения препаратов с доказанным эффектом (тромболизис, НФГ/НМГ, варфарин или ривароксабан);

2. побочных эффектов, развившихся при приеме лекарственных препаратов.

Больничный лист - открыт/закрыт

Рекомендации пациенту:

1. Обязательный отказ от курения.

2. Ношение компрессионного трикотажа в течение 3 лет.

3. Соблюдение диеты при приеме варфарина (стабильное среднесуточное поступление витамина К).

4. Наблюдение участкового кардиолога (терапевта).

5. Под контролем участкового врача продолжить прием препаратов, рекомендованных в стационаре.

С рекомендациями ознакомлен __________________ (подпись пациента)

Рекомендации участковому кардиологу/терапевту:

1. Продолжить прием медикаментов с обязательным назначением антикоагулянтных препаратов с доказанным эффектом (варфарин или ривароксабан) при отсутствии противопоказаний.

2. Достижение и поддержание целевых значений МНО 2-3 при приеме варфарина.

3. Консультация сосудистого хирурга при наличии источника тромбоэмболии.

Заведующая отделением ________________

Лечащий врач ___________________