Приложение 3. Объем оказания неотложной кардиологической помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии в учреждениях здравоохранения Самарской области

Приложение 3
к Приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 22 апреля 2014 г. N 571

Объем
оказания неотложной кардиологической помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии в учреждениях здравоохранения Самарской области

1. В случае обращения пациента (самотеком) с ТЭЛА в приемное отделение лечебно-профилактического учреждения (далее - ЛПУ), не включенного в систему оказания помощи при ТЭЛА, а также при развитии ТЭЛА в период нахождения пациента в данных ЛПУ, после оказания необходимых действий (объема неотложной медицинской помощи), предусмотренных приложением 2 к настоящему Приказу, пациент должен быть переведен в учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь при ТЭЛА (далее - Учреждения), указанные в приложении 1 к настоящему Приказу.

2. При возникновении ТЭЛА как осложнения лечения хирургических заболеваний (онкологических, травматологических, ортопедических и др.) лечение пациента возможно по месту нахождения пациента. Рекомендуется проведение консультации с кардиологом ГБУЗ СОККД, в т.ч. с применением телекоммуникационных технологий.

3. При возникновении ТЭЛА во время беременности и родов показан перевод в ГБУЗ СОККД (после согласования).

4. Вопрос перевода при тяжелом течении ТЭЛА в Учреждение, оказывающее помощь при ТЭЛА, согласовывается в индивидуальном порядке в соответствии с тяжестью состояния пациента. До момента поступления пациента в Учреждения в ЛПУ первого контакта необходимо проводить лечение и обследование пациента в соответствии с настоящим Приказом, в частности, заполнение листа оценки клинической вероятности действий врача первого контакта при подозрении у пациента на ТЭЛА, анализ крови на Д-димер количественно или качественно, ЭХОКГ, при наличии возможности - КТ-ангиография легочной артерии.

5. Стационарное лечение больных с ТЭЛА в остром периоде заболевания проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) или блоке интенсивной терапии (БИТ).

6. Диагноз ТЭЛА формулируется на основании оценки риска летального исхода. Для этого оценивается наличие у пациента шока/гипотонии, дисфункции правого желудочка, повреждения миокарда (см. таблицу 1).

Таблица 1

Риск-стратификация 30-дневной летальности пациентов с ТЭЛА

Риск ранней летальности ТЭЛА		Маркеры риска			Потенциальный метод терапии
		Клиника шока или гипотензии	Правожелудочковая дисфункция	Миокардиальное повреждение
Высокий (>15%)		+	(+)	(+)	Тромболизис или эмболэктомия
Невысокий	Промежуточный (3-15%)	-	+	+	Госпитализация
			+	-
			-	+
	Низкий (<1%)	-	-	-	Госпитализация

На основании данных обследования и риск-стратификации формулируется клинический диагноз: "ТЭЛА высокого, промежуточного либо низкого риска".

7. После стабилизации состояния больные с ТЭЛА продолжают лечение в палатах ГБУЗ СОККД.

8. Лица, перенесшие ТЭЛА, на 12 месяцев поступают под диспансерное наблюдение врача-кардиолога поликлиники (врача-терапевта участкового, при его отсутствии - врача общей практики).

После перенесенной ТЭЛА пациент должен принимать для профилактики рецидива тромбоза Варфарин под контролем уровня МНО в крови (терапевтический диапазон МНО 2-3) или Ривароксабан по 15 мг 2 раза в день первые 3 недели после эпизода ТЭЛА, затем 20 мг 1 раз в сутки в течение необходимого периода профилактики рецидива.

Контроль уровня МНО и других показателей гемостазиограммы при приеме Ривароксабана не требуется. При наличии преходящего и устранимого источника тромбоза длительность приема Варфарина или Ривароксабана минимум 3-6 месяцев.

В остальных случаях (идиопатическая ТЭЛА, тромбофилии) длительность лечения Варфарином или Ривароксабаном более продолжительна, определяется индивидуально согласно современным клиническим рекомендациям (см. табл. 2).

Таблица 2

Длительность
терапии антикоагулянтами после эпизода ТЭЛА в различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Длительность терапии антикоагулянтами
Пациенты с ТЭЛА, имеющие обратимые факторы риска (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену)	3-6 месяцев
Пациенты с ТЭЛА без видимой причины	3 месяца
По окончании 3-6-месячного срока лечения пересмотреть необходимость продолжения терапии антикоагулянтами, оценить риск кровотечений
Аргументы для продления терапии антикоагулянтами на срок более 6 месяцев: мужской пол, остаточный тромб в проксимальных венах, повышенный уровень D-димера после отмены антикоагулянтов, тяжелая легочная гипертензия, наличие некоторых врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A)	неопределенно долго (пожизненно)
К факторам повышенного риска кровотечений при использовании антикоагулянтов относятся возраст старше 75 лет, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (особенно не связанное с обратимой причиной), инсульт некардиоэмболической природы в анамнезе, хроническое заболевание печени или почек, другие острые и хронические заболевания, одновременное использование антиагрегантов	оценить риск/пользу продолжения терапии
Рецидив ТЭЛА	неопределенно долго (пожизненно)
Онкозаболевания	до излечения рака

9. Пациенты с устойчивой легочной гипертензией после перенесенной ТЭЛА (давление в легочной артерии по ЭХОКГ более 45 мм рт. ст.) в обязательном порядке должны быть направлены в ГБУЗ СОККД для решения вопроса о возможности тромбэндартерэктомии из легочной артерии и включения в областной регистр "Легочной гипертензии".

В период временной нетрудоспособности пациент наблюдается врачом-кардиологом или терапевтом не реже одного раза в 14 дней (в зависимости от тяжести заболевания). На каждом визите регистрируется ЭКГ, в случае приема Варфарина - анализ крови на МНО, после достижения целевого уровня (МНО 2-3) выполняется 1 раз в месяц. ЦДК вен нижних конечностей (при исходно выявленном тромбозе глубоких вен) и ЭхоКГ проводится перед выходом на работу, с обязательной оценкой степени легочной гипертензии.

После окончания периода ВУН в срок до 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА пациент наблюдается один раз в месяц. Объем проводимых обследований: анализ крови на МНО при приеме Варфарина, в остальном - индивидуально по показаниям.