Приложение 5. Форма листа экспертизы не диагностированных при жизни летальных исходов по причине ТЭЛА в ЛПУ Самарской области

Приложение 5
к Приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 22 апреля 2014 г. N 571

Форма листа экспертизы
не диагностированных при жизни летальных исходов по причине ТЭЛА в ЛПУ Самарской области

1	Эксперт	Дата
2	N истории болезни
3	Ф.И.О. пациента
4	Дата рождения
5	Место жительства (город, улица, дом, квартира)
6	Наименование ЛПУ
7	Отделение
8	Профиль койки основной/неосновной
9	Лечащий врач (Ф.И.О.)
	Код выписного диагноза по
10	МКБ-10
11	Порядок госпитализации:	направление ЛПУ/СМП/самотек (подчеркнуть)
12	Дата, время обращения и госпитализации
	Направившее учреждение
13
	(название ЛПУ)
14	Диагноз направившего ЛПУ	Отсутствует, нозологический, синдромный
15	Диагноз направившего учреждения:
	15.1. Основной:
	15.2. Сопутствующий
	15.3. Осложнения
16	Диагноз при обращении/поступлении	Отсутствует, нозологический, синдромный
17	Диагноз при обращении/поступлении
	17.1. Основной
	17.2. Сопутствующий
	17.3. Осложнения
	Характер обращения	Первичное/повторное; экстренное/плановое
18
		(подчеркнуть)
19	Период от возникновения заболевания	Первые 6 час., от 7 до 24 час., более 24 час
20	Результат лечения	Летальный исход
21	Дата смерти
22	Непосредственная причина смерти
23	Посмертный диагноз	Имеется/отсутствует
24	Патологоанатомический диагноз	Имеется/отсутствует
25	Посмертный диагноз	Нозологический/синдромный
26	Посмертный диагноз
	26.1. Основной
	26.2. Сопутствующий
	26.3. Осложнения
27	Расхождение диагнозов	Отсутствует, I категории, II категории, III категории
28	Патологоанатомический диагноз
	28.1. Основной
	28.2. Сопутствующий
	28.3. Осложнения

I. Ошибки сбора информации

Неполно собран анамнез

Не учтены предрасполагающие к ТЭЛА факторы (указать какие)

Не заполнен лист оценки клинической вероятности ТЭЛА (Geneva, Wells)

Другое (указать)

II. Ошибки постановки диагноза

Отсутствует регистрация ЭКГ

Отсутствует анализ крови на Д-димер

Отсутствует эхокардиография

Отсутствует верификация диагноза методом МСКТ/АПГ

Другое (указать)

III. Ошибки лечения

Не назначен (но показан) нефракционированный гепарин внутривенно

Подчеркнуть

Не назначен (но показан) низкомолекулярный гепарин/фондапаринукс внутримышечно

Подчеркнуть

Не назначен (но показан) тромболитик

Подчеркнуть

Не назначен (но показан) антикоагулянт (варфарин, ривароксабан)

Подчеркнуть

Другое (указать)

Например (Не рекомендовано ношение компрессионного трикотажа)

IV. Ошибки преемственности

V. Вывод эксперта

Отражает влияние ошибок всех этапов диагностики и лечения на состояние пациента (когда ошибка реально оказала, либо с высокой степенью вероятности могла оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений)