Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.04.2019 N 206

Заявка
на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития

     "________________________________________________________"

                (наименование территории опережающего

                  социально-экономического развития)

___________________________________________________________________,

                  (наименование юридического лица)

зарегистрированное  и осуществляющее свою деятельность исключительно

на территории городского округа __________ Самарской области, в лице

___________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _________________________________________,

направляет   заявку   на   заключение  соглашения  об  осуществлении

деятельности  на  территории  опережающего  социально-экономического

развития "____________________" и подтверждает намерение реализовать

инвестиционный  проект,  отвечающий  требованиям Федерального закона

от  29.12.2014  N 473-ФЗ   "О  территориях  опережающего  социально-

экономического   развития  в  Российской  Федерации",  постановлений

Правительства   Российской   Федерации   от   22.06.2015  N 614  "Об

особенностях    создания    территорий    опережающего    социально-

экономического  развития на территориях монопрофильных муниципальных

образований  Российской  Федерации  (моногородов)"  и от ___________

N ____  "О создании территории опережающего социально-экономического

развития "____________________".

Подтверждаю, что: _________________________________________________:

                            (наименование юридического лица)

не  находится  в  процессе  ликвидации, реорганизации, не признано в

установленном  порядке  банкротом  и  в  отношении  него  не открыта

процедура конкурсного производства;

не  имеет  задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в

бюджетную систему и внебюджетные фонды;

не имеет обособленных подразделений.

Подтверждаю, что в результате реализации заявляемого инвестиционного

проекта:

не   предусматривается    исполнение   контрактов,   заключенных   с

градообразующей организацией ______________________ или ее дочерними

организациями,  и  (или)  получение  выручки  от реализации товаров,

оказания услуг градообразующей организации _____________________ или

ее  дочерним  организациям  в  объеме, превышающем 50 процентов всей

выручки,  получаемой  от  реализации  товаров  (услуг),  выполненных

работ,    произведенных    (оказанных)   в   результате   реализации

инвестиционного проекта;

не   предусматривается   привлечения   иностранной  рабочей  силы  в

количестве, превышающем 25 процентов общей численности работников.

Подтверждаю,    что    целью   заявляемого   проекта   не   является

перерегистрация действующего (существующего) юридического лица.

Подтверждаю  свое  согласие  на  проверку  сведений и предоставление

уполномоченными органами необходимой информации.

Требуемые к заявке материалы прилагаются.

Достоверность сведений гарантирую.

Приложение: __________________ на ____ л. в 1 экз.

Руководитель юридического лица   _________ _________________________

                                 (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата

М.П. 1

1 При наличии печати.