Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 17.04.2019 N 238

                                       _____________________________

                                       (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                       от гражданина(ки) ___________

                                                      (И.О. Фамилия)

                                       ____________________________,

                                       проживающего(ей)   по  адресу

                                       _____________________________

                                       _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                       (И.О. Фамилия)

паспорт __________________________________________________, выданный

                          (серия, номер)

____________________________________________________________________

                           (кем, когда)

_____________________ "______" _____________ ______ г.,

дополнительную  социальную выплату на погашение основной суммы долга

и  уплату  процентов по ипотечным кредитам (займам) на строительство

(приобретение)  жилья  при  рождении  (усыновлении) ребенка в рамках

ведомственной   целевой   программы  "Устойчивое  развитие  сельских

территорий" Государственной программы развития сельского хозяйства и

регулирования   рынков   сельскохозяйственной   продукции,  сырья  и

продовольствия, утвержденной постановлением Правительства Российской

Федерации от 14.07.2012 N 717.

Состав семьи:

жена (муж) _________________________________________ _______________

                         (И.О. Фамилия)              (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети: __________________________________________ ___________________

                    (И.О. Фамилия)                 (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети: __________________________________________ ___________________

                    (И.О. Фамилия)                 (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети: __________________________________________ ___________________

                    (И.О. Фамилия)                 (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети: __________________________________________ ___________________

                    (И.О. Фамилия)                 (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________.

С порядком и условиями дополнительного  выделения средств областного

бюджета  молодым  семьям  и  молодым  специалистам в случае рождения

(усыновления) одного и более детей на погашение основной суммы долга

и  уплату  процентов по кредитам (займам), в том числе ипотечным, на

строительство  (приобретение)  жилья  в рамках ведомственной целевой

программы  "Устойчивое развитие сельских территорий" Государственной

программы  развития   сельского  хозяйства  и  регулирования  рынков

сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  14.07.2012

N 717, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

___________________________________ ___________________ ____________

     (И.О. Фамилия  заявителя)      (подпись заявителя)    (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1) ___________________________________________________ ____________;

                 (И.О. Фамилия, подпись)                  (дата)

2) ___________________________________________________ ____________;

                 (И.О. Фамилия, подпись)                  (дата)

3) ___________________________________________________ ____________.

                 (И.О. Фамилия, подпись)                  (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

2) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

3) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

4) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

5) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

6) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

7) ________________________________________________________________.

                (наименование документа и его реквизиты)