Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22.05.2019 N 332

                                    Заместителю министра образования

                                       и науки Самарской области -

                                   руководителю департамента по делам

                                          молодежи министерства

                                           образования и науки

                                            Самарской области

                                               С.А. Бурцеву

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                   (ФИО полностью, адрес проживания,

                                                  моб. телефон)

Заявление

Прошу включить меня в состав   молодежного   правительства Самарской

области.

Выбранные направления деятельности:

1 приоритет - _______________________________;

2 приоритет - _______________________________.

Даю согласие департаменту по делам молодежи министерства образования

и науки Самарской области и государственному бюджетному   учреждению

Самарской области "Агентство по реализации    молодежной   политики"

департамента по делам молодежи    министерства   образования и науки

Самарской области на обработку     своих    персональных    данных в

соответствии    с   Федеральным законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Проинформирован (а)    об    ограничении    публикуемого  контента в

социальных сетях и в сети Интернет.

"___" ___________ 2019 г.

___________________ / ________________________

     (подпись)                  ФИО