Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22.05.2019 N 332

Анкета кандидата в члены молодежного правительства Самарской области	Место для фотографии

Постарайтесь ответить на вопросы анкеты   максимально   подробно. От

этого зависит в том числе представление экспертной комиссии о  Вас и

Вашей деятельности. В   пунктах  10.2,11,14,14.1,14.2,17,18,19,20,21

количество граф не ограничено.

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Гражданство: ____________________________________________________

               (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

              если имеете гражданство другого государства - укажите)

3. Дата рождения:
	число		месяц		год

4. Место рождения: _________________________________________________

5. Домашний адрес (адрес фактического проживания):

индекс______________________________________________________________

область _______________________________ район_______________________

населенный пункт ___________________________________________________

                               (город, село, поселок и др.)

улица ________________ дом __________ корп.________. квартира ______

6. Контактная информация (телефоны: домашний,    рабочий, мобильный;

e-mail, ссылки    на социальные    сети: ВКонтакте,   Одноклассники,

Instagram, Facebook, Twitter): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Семейное положение:	женат		холост		вдовец		разведен
	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

8. Наличие детей:

да

нет

9. Национальность: _________________________________________________

                        (не является обязательным для заполнения)

10. Какими языками владеете:

10.1. Родной язык: _________________________________________________

10.2. Иностранные    языки,   включая    языки народов  бывшего СССР

(поставьте знак "V" в соответствующей графе):

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

11. Навыки    работы    с    компьютером     (поставьте   знак "V" в

соответствующей графе):

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

12. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	_________	_________	_________	_________	_________	_________
	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

13. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	________	_________	__________	_________	_______	________
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

14. Участие в деятельности общественных организаций:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	член руководящего органа	член организации

14.1. Опишите формы Вашего участия   в  общественной жизни (работа в

общественных организациях, политических партиях, профсоюзах, занятия

спортом и т.п.). Приведите наиболее яркие   примеры/результаты Вашей

общественной деятельности, укажите время проведения мероприятий.

14.2. Опишите ключевые  результаты Вашей   общественной деятельности

(наименования реализованных проектов, дата    их проведения,   место

проведения, ваша роль)

N п/п	Название проекта, организация, которая осуществляла проект, время и место проведения проекта, цели проекта	Степень участия	Результаты, если таковые имеются

15. Место работы в настоящее время (если работаете): _______________

____________________________________________________________________

15.1. Должность, с какого времени в этой должности:

____________________________     __________ с ___________________ г.

15.2. Количество подчиненных: ___________________человек.

16. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________

17. Назовите      факторы, влияющие    на Ваше    самочувствие     и

работоспособность:

положительно	отрицательно

18. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы/учебы

время):

19. Личные перспективные планы

Кратко    опишите    Ваши   планы в    учебной  и общественной сфере

деятельности на ближайший год. Какие проекты Вы предполагаете начать

реализовывать в ближайший год?

20. Карьерные планы

Кратко опишите, придерживаясь реалистического взгляда на ситуацию, в

которой Вы находитесь, как Вы собираетесь выстраивать Вашу карьеру в

ближайшие 5 лет.

21. Приоритетным направлением в деятельности считаю (расставьте цифры

от 1 до 20 исходя из ваших интересов):

Экономическое развитие и инвестиции

Образование и науку

Молодежную политику

Культуру

Здравоохранение

Социально-демографическую и семейную политику

Туризм

Лесное хозяйство, природопользование и охрану окружающей среды

Сельское хозяйство и продовольствие

Строительство

Информационные технологии и связь

Спорт и физическую культуру

Труд и занятость населения

Транспорт, автомобильные дороги

Информационная политику

Промышленность и торговлю

Миграционную политику

Энергетику и ЖКХ

Общественную безопасность

Аппарат молодежного правительства

22. Награды, достижения: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даю согласие департаменту по делам    молодежи Самарской   области и

государственному бюджетному учреждению Самарской  области "Агентство

по реализации молодежной политики" департамента   по  делам молодежи

министерства образования и науки Самарской области на обработку своих

персональных данных в соответствии    с    Федеральным    законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

На проведение в   отношении меня    проверочных мероприятий согласен

(согласна).

Дата заполнения "____" ___________ 20___ г. Личная подпись _________