Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей территориальное общественное самоуправление на территории городского округа Самара

Приложение N 1
к Порядку определения объема и
предоставления субсидий некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, осуществляющим
территориальное общественное самоуправление
на территории городского округа Самара

                               Заместителю главы городского округа -

                                 руководителю Аппарата Администрации

                                 городского округа Самара

                                ____________________________________

Заявка
на предоставление в 20___ году субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей территориальное общественное самоуправление на территории городского округа Самара

1. Заявитель________________________________________________________

      (полное наименование некоммерческой организации, не являющейся

       государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей

          территориальное общественное самоуправление на территории

                       городского округа Самара)

2. Адреса заявителя:

юридический: почтовый индекс _________, ул. _____________, д. _____;

фактический: почтовый индекс ___________, обл. ____________________,

г.о. _______________, ул. ______________, корп. ______, кв. _______.

Телефон: раб. ________________, сот. ______________________________.

E-mail: ___________________________________________________________.

Реквизиты заявителя:

ИНН, КПП, ОКУД, ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО,  ОКОГУ,   ОКОПФ,   ОКФС,   р/сч,

кор/сч.

Наименование банка, банковские реквизиты: __________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с Порядком  определения   объема   и   предоставления

субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными

(муниципальными)    учреждениями,   осуществляющим   территориальное

общественное самоуправление на территории городского округа  Самара,

утвержденным постановлением Администрации городского  округа  Самара

от__________N _________, ___________________________________________

                           (наименование некоммерческой организации)

просит предоставить субсидию в размере _______________________рублей

                                          (сумма прописью)

К заявке приложены:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель некоммерческой организации ____________/_______________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)