Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского хозяйства
Магаданской области "О внесении изменений в приказ
министерства сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия
Магаданской области от 17.08.2018 года N 2-В

"Приложение N 1
к административному регламенту исполнения
министерством сельского хозяйства Магаданской области
государственной функции по осуществлению регионального
государственного ветеринарного надзора в Магаданской области

Министерство сельского хозяйства Магаданской области

Пролетарская ул., д. 14, г. Магадан, 685000, тел./факс 8 (4132) 62-46-16
E-mail: msx@49gov.ru, http://minselhoz.49gov.ru

________________________                     "___"____________20__г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                             _______________________

                                            (время составления акта)

Акт проверки

гражданина_______________________________

N________

По адресу/адресам:__________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                 (ФИО)

Дата и время проведения проверки:

"__"________20__г. с__час.__мин. до__час.__мин. Продолжительность___

"__"________20__г. с__час.__мин. до__час.__мин. Продолжительность___

Общая продолжительность проверки:___________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен:______________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля надзора)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

     случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

    при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

               организаций с указанием реквизитов

        свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

    В ходе проведения проверки:

    выявлены нарушения (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (с указанием характера нарушений)

    выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    нарушений не выявлено___________________________________________

____________________________________________________________________

______________________              ________________________________

(подпись проверяющего)                  (подпись гражданина, его

                                      уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:_______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

                                  __________________________________

С актом  проверки  ознакомлен(а), копию  акта  со всеми приложениями

получил(а):_________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

                                                 "__"_________20__г.

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                              проводившего проверку)