Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "29" марта 2019 г. N 218-пп

"Приложение N 1
к Положению о порядке присвоения
почетного звания "Почетный
работник образования
Магаданской области"

(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Почетный работник образования Магаданской области"

     1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________.

     2. Должность, место работы: ___________________________________

                                       (наименование должности)

____________________________________________________________________

                    (точное наименование организации)

____________________________________________________________________

     3. Пол: ______________________________________________________.

     4. Дата рождения: ____________________________________________.

                                    (число, месяц, год)

     5. Место рождения: ____________________________________________

                   (республика, край, область, округ,  город, район,

____________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

     6. Образование: _______________________________________________

               (специальность по образованию, наименование  учебного

____________________________________________________________________

           заведения, год окончания, серия, номер диплома)

     7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________

     8. Какими   государственными  наградами  награжден(а)  и   даты

награждений: _______________________________________________________

___________________________________________________________________.

     9. Домашний адрес: ____________________________________________

____________________________________________________________________

    10. Общий стаж работы: ________________________________________.

Стаж работы по педагогической специальности: ______________________.

Стаж работы на последнем месте работы: ____________________________.

    11. Трудовая  деятельность (включая учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, министерства, ведомства
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

    М.П.

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

    12. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг   лица,

представленного к присвоению  почетного  звания  "Почетный  работник

образования Магаданской области".

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________ рекомендована собранием

трудового коллектива _______________________________________________

                                (наименование организации)

____________________________________________________________________

                  (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания трудового

                                     коллектива организации

      (подпись)                                 (подпись)

(фамилия, имя, отчество)             (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Согласовано:

Министр образования Магаданской области

_________ ___________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ____________ 20___ г.

".