Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области от "27" марта 2019 г. N 85

"Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Государственной жилищной
инспекцией Магаданской области государственной
услуги по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Магаданской области

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

    Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

  лицензии - для юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

   жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, с

    указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

                     лицензируемый вид деятельности)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

                                        (указывается адрес места

                                     нахождения соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

     (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

  деятельности, которые могут совпадать с адресом места нахождения)

Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о создании

юридического  лица, о государственной  регистрации   индивидуального

предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________

Данные   документа,  подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом    лице,   индивидуальном   предпринимателе   в   Единый

государственный     реестр     юридических    лиц,    индивидуальных

предпринимателей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                    государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные   документа   о   постановке   соискателя  лицензии на учет в

налоговом органе ___________________________________________________

                 (код причины и дата постановки на учет соискателя

                лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства

                 о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

    (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

- у  должностного  лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная    судимость   за   преступления  в  сфере   экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного

органа  лицензиата, лицензия  которого аннулирована, а также лиц, на

которых   уставом   или   иными   документами   лицензиата возложена

ответственность  за  соблюдение требований к обеспечению надлежащего

содержания   общего  имущества в многоквартирном  доме и в отношении

которых применено административное наказание в виде дисквалификации,

индивидуальных  предпринимателей,  лицензия  которых  аннулирована и

(или) в  отношении  которых  применено  административное наказание в

виде  дисквалификации,  отсутствует  информация  о  должностном лице

соискателя лицензии;

- в сводном  федеральном  реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем  лицензии  за  предоставление  лицензии на осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению   многоквартирными

домами

____________________________________________________________________

Номер  телефона  (факса) соискателя лицензии Адрес электронной почты

соискателя лицензии ________________________________________________

Прошу   направлять    уведомления  о  процедуре    лицензирования  в

электронной форме: _________________________________________________

                                      (да/нет)

Я, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                                 полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а  также  без  использования  средств  автоматизации  обработку моих

персональных  данных, а  именно совершение действий, предусмотренных

пунктом      3    части      первой   статьи 3   Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О   персональных  данных", а также на

обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях

проверки   соответствия   лицензионным   требованиям,  установленным

пунктами   3, 4   части 1 статьи 193  Жилищного   кодекса Российской

Федерации.

Дата заполнения ____ _____________ 20___ г.

_______________________  _____________________  ____________________

(наименование должности         (подпись           (фамилия, имя,

   должностного лица       должностного лица          отчество

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)     (при наличии)

                                                 должностного лица

                                                соискателя лицензии)

М.П.

                                   "