Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Положению о межведомственной
комиссии по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома
садовым домом на территории
муниципального образования "Тенькинский
городской округ" Магаданской области

                              Главе Тенькинского городского округа

                              _______________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                              от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                         заявителя полностью)

                              _______________________________________

                              проживающего (ей) по адресу:

                              _______________________________________

                                     (адрес постоянного места

                                       жительства полностью)

                              контактный телефон ____________________

Заявление

     Прошу   направить  межведомственную   комиссию для  обследования

квартиры,  жилого    дома,    садового  дома  (ненужное  зачеркнуть),

расположенной (го) по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________,

  (указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

                     который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании ________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

В связи _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются фактическое состояние помещения, имеющиеся дефекты

 помещения, которые могут служить основанием, для признания помещения

  непригодным для проживания, или основания признания садового дома

           жилым домом и жилого дома садовым домом )

Приложение: _________________________________________________________

      (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

____________ ___________________ ____________________________________

    (дата)   (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество, заявителя)