Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Положению о межведомственной
комиссии по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома
садовым домом на территории
муниципального образования "Тенькинский
городской округ" Магаданской области

Акт
обследования помещения

N _________________________           _______________________________

                                                    (дата)

_____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________

_____________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

  власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                      (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________

                     (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________

_____________________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица,

                наименование организации и занимаемая

                  должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

_____________________________________________________________________

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к  зданию  территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям  с указанием

фактических    значений    показателя    или   описанием  конкретного

несоответствия ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований________________________________________

_____________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                какие фактические значения получены)

  Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять  для   обеспечения   безопасности   или   создания

нормальных условий для постоянного проживания________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  Заключение      межведомственной      комиссии     по   результатам

обследования помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов  проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________         ____________________________________

       (подпись)                               (ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

________________________         ____________________________________

       (подпись)                               (ф. и. о.)

________________________         ____________________________________

       (подпись)                               (ф. и. о.)

________________________         ____________________________________

       (подпись)                               (ф. и. о.)

________________________         ____________________________________

       (подпись)                               (ф. и. о.)