Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 15 января 2019 года N 5-пп

"Приложение 1

к Положению о порядке и размерах выплаты

денежного вознаграждения гражданам

за добровольную сдачу незаконно хранящегося

у них оружия и боеприпасов, взрывчатых веществ,

взрывчатых материалов и взрывных устройств

                                В аппарат Губернатора Иркутской области и

                                Правительства Иркутской области

                                _________________________________________

                                От ______________________________________

                                _________________________________________

                                           (ФИО гражданина)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                    (адрес регистрации и фактического

                                      проживания с указанием индекса

                                       для отправления уведомления)

                                Контактный телефон: _____________________

                               Заявление

                      о денежном вознаграждении

     Прошу предоставить денежное вознаграждение за добровольную сдачу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать вид сданного оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ,

                 взрывчатых материалов и взрывных устройств)

     на  основании  Положения  о  порядке  и  размерах  выплаты денежного

вознаграждения  гражданам  за  добровольную сдачу незаконно хранящегося у

них  оружия  и  боеприпасов,  взрывчатых веществ, взрывчатых материалов и

взрывных  устройств, утвержденного постановлением Правительства Иркутской

области от 19 октября 2012 года N 572-пп.

     О себе сообщаю следующие данные:

     1. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     2. Паспортные данные: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия и номер, кем и когда выдан)

     3. Реквизиты счета,   открытого   в   банке   или   иной   кредитной

организации, для перечисления денежного вознаграждения:

Банк получателя: ________________________________________________________

                 (полное наименование банка (иной кредитной организации)

_________________________________________________________________________

БИК банка (иной кредитной организации) __________________________________

ИНН банка (иной кредитной организации) __________________________________

Реквизиты счета получателя ______________________________________________

     Даю  свое  согласие  уполномоченным  должностным  лицам на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),     обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)

персональных  данных,  указанных  в  данном  заявлении,  и  (или) ставших

известными  оператору (его должностным лицам) в связи с реализацией моего

права   на  получение  денежного  вознаграждения  за  добровольную  сдачу

незаконно  хранящегося  оружия  и  (или) боеприпасов, взрывчатых веществ,

взрывчатых материалов и взрывных устройств.

     Согласие на обработку моих персональных данных действует со дня  его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"___________ 20___ г.    ________________    ____________________".

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)