Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 22 января 2019 года N 2-спр

"Приложение 5

к Типовому административному регламенту

осуществления органами местного самоуправления

муниципальных образований Иркутской области

лицензионного контроля за розничной продажей

алкогольной продукции и розничной продажей

алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания

на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

___________________________                    "___"____________ 20___ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                        ___________________________

                         (время составления акта)

                                   Акт

                    о проведении контрольной закупки

     При  проведении  контрольной  закупки  на  основании  распоряжения о

проведении контрольной закупки от ______________ N __________________

                                       (указать дату и номер)

в отношении ____________________________________________________________,

                          (наименование юридического лица, ИНН)

должностным(и) лицом(ами) лицензирующего органа__________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

           лица (лиц), проводившего(их) контрольную закупку)

уполномоченным(ыми) на проведение контрольной закупки приобретена

следующая алкогольная продукция:

Наименование продукции, крепость	Производитель	Номер федеральной специальной марки/акцизной марки	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

в _____________________________________________________, расположенном по

(указать тип и наименование обособленного подразделения)

адресу: ________________________________________________________________.

                  (указать адрес обособленного подразделения)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения контрольной закупки: _________________________________________

________________________________________________________________________.

В ходе проведения контрольной закупки осуществлялась фото- и (или)

 видеосъемка результатов (указать нужное) контрольной закупки с

использованием _________________________________________________________.

              (указать вид, наименование и модель технического средства)

Контрольная закупка проведена в присутствии:

представителя __________________________________________________________;

    (указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

              (последнее - при наличии) должность руководителя,

              иного должностного лица или представителя лицензиата)

свидетелей(1):

1.______________________________________________________________________;

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     год рождения, место регистрации (место проживания), вид документа

 удостоверяющего личность, реквизиты документа удостоверяющего личность)

2.______________________________________________________________________.

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     год рождения, место регистрации (место проживания), вид документа

 удостоверяющего личность, реквизиты документа удостоверяющего личность)

В ходе проведения контрольной закупки выявлены/не выявлены нарушения

лицензионных требований(2):(указать нужное)

1) выявлено несоответствие лицензиата лицензионным требованиям,

 установленным статьей 16 Федерального закона N 171-ФЗ:__________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2) выявлено нарушение лицензиатом иных лицензионных требований,

 установленных законодательством:________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Уведомляем Вас о том, что нарушение(я), указанное(ые) в пункте(ах) ______

________________________________________________________ настоящего акта,

                   (указать пункт)

являе(ю)тся основанием(ями) для приостановления действия лицензии и (или)

 направления в суд (Росалкогольрегулирование) заявления об аннулировании

 лицензии в соответствии с ______________________________________________

________________________________________ Федерального закона N 171-ФЗ(3).

    (указать пункт, статью)

В  целях  обеспечения гарантии защиты прав, предусмотренных Кодексом

Российской   Федерации  об  административных  правонарушениях,  лицензиат

_____________________________________________________________ имеет право

            (наименование юридического лица)

накомиться#  со  всеми  материалами  дела,  заявлять  ходатайства  и

отводы,   пользоваться  юридической  помощью  защитника,  а  также  иными

процессуальными правами.

     Уведомлен(а) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________.

  (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

    руководителя, иного должностного лица или представителя лицензиата)

По  результатам проведения контрольной закупки следующая алкогольная

продукция направлена для проведения исследований (испытаний):

Наименование продукции, крепость	Производитель	Номер федеральной специальной марки/акцизной марки	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

Прилагаемые          к        акту        контрольной        закупки

документы:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С  распоряжением  о  проведении  контрольной  закупки  ознакомлен(а)

копию распоряжения о проведении контрольной закупки получил(а):

________________________________________________________________________.

   (указывается  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при наличии),

должность    руководителя,  иного  должностного  лица  или  представителя

                       лицензиата, подпись, дата)

Пометка    об  отказе  ознакомления  с  распоряжением  о  проведении

контрольной закупки/получении копии (указать нужное) распоряжения       о

        проведении      контрольной    закупки:__________________________

________________________________________________________________________.

  (подпись  уполномоченного  должностного лица (лиц), проводившего(их)

                          контрольную закупку)

Подпись(и)       должностного    лица(а)    лицензирующего    органа

проводившего(их) контрольную закупку:

_______________________________            ______________________________

_______________________________            ______________________________

(должность  лиц(а), проводивших(его)             (подпись(и), фамилия,

     контрольную  закупку)                          инициалы лиц(а),

                                   проводивших(его) контрольную закупку)

Подпись  руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного

представителя лицензиата:

_____________________________                      ______________________

_____________________________                    ________________________

       (должность  лица               (подпись(и), фамилия, инициалы лиц,

 представителя лицензиата)                      представителя лицензиата)

Подписи свидетелей:

1._____________________________________________________________________;

2._____________________________________________________________________.

Прилагаемые          к        акту        контрольной        закупки

документы:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

С  актом контрольной закупки ознакомлен(а), экземпляр акта с копиями

прилагаемых            к        акту        документов        получил(а):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

    руководителя, иного должностного лица или представителя лицензиата)

                                         "____"________________ 20____ г.

                                  _______________________________________

                               (подпись руководителя, иного должностного

                                   лица или представителя лицензиата)

Пометка    об  отказе  ознакомления  с  актом  контрольной  закупки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись  уполномоченного  должностного лица (лиц), проводившего(их)

                            контрольную закупку)

     1  Заполняется в случае проведения контрольной закупки в присутствии

свидетелей;

     2  Заполняется  в  случае  выявления  в  ходе проведения контрольной

закупки лицензионных требований;

     3  Заполняется  в  случае установления в ходе проверки оснований для

приостановления    действия    лицензии    и   (или)  направления  в  суд

(Росалкогольрегулирование) заявления об аннулировании лицензии.".