Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 22 января 2019 года N 2-спр

"Приложение 7

к Административному регламенту

осуществления лицензионного контроля

за розничной продажей алкогольной продукции

и розничной продажей алкогольной продукции

при оказании услуг общественного питания

на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

____________________________              "____"________________ 20___ г.

  (место составления акта)                    (дата составления акта)

                  ___________________________________

                        (время составления акта)

                                  Акт

                    о проведении контрольной закупки

     При  проведении  контрольной  закупки  на  основании  распоряжения о

проведении контрольной закупки от ______________ N ______________________

                                         (указать дату и номер)

в отношении ____________________________________________________________,

(наименование юридического лица, ИНН)

должностным(и) лицом(ами) лицензирующего органа__________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

       должностного лица (лиц), проводившего(их) контрольную закупку)

уполномоченным(ыми) на проведение контрольной закупки приобретена

 следующая алкогольная продукция:

Наименование продукции, крепость	Производитель	Номер федеральной специальной марки/акцизной марки	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

в _____________________________________________________, расположенном по

(указать тип и наименование обособленного подразделения)

адресу: ________________________________________________________________.

                   (указать адрес обособленного подразделения)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения контрольной закупки: _________________________________________

________________________________________________________________________.

В ходе проведения контрольной закупки осуществлялась фото- и (или)

 видеосъемка результатов (указать нужное) контрольной закупки с

 использованием ________________________________________________________.

              (указать вид, наименование и модель технического средства)

Контрольная закупка проведена в присутствии:

представителя __________________________________________________________;

   (указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) должность руководителя, иного должностного лица

                    или представителя лицензиата)

свидетелей(1):

1. _____________________________________________________________________;

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     год рождения, место регистрации (место проживания), вид документа

   удостоверяющий личность, реквизиты документа удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________.

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     год рождения, место регистрации (место проживания), вид документа

   удостоверяющий личность, реквизиты документа удостоверяющего личность)

В ходе проведения контрольной закупки выявлены/не выявлены нарушения

лицензионных требований(2):(указать нужное)

1) выявлено несоответствие лицензиата лицензионным требованиям,

 установленным статьей 16 Федерального закона N 171-ФЗ: _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2) выявлено нарушение лицензиатом иных лицензионных требований,

 установленных законодательством: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Уведомляем  Вас  о том, что нарушение(я), указанное(ые) в пункте(ах)

_______________________________________________________ настоящего акта,

                    (указать пункт)

     являе(ю)тся  основанием(ями) для приостановления действия лицензии и

(или)    направления    в  суд  (Росалкогольрегулирование)  заявления  об

аннулировании лицензии в соответствии с__________________________________

______________________________________  Федерального  закона N 171-ФЗ(3).

     (указать пункт, статью)

     В  целях  обеспечения гарантии защиты прав, предусмотренных Кодексом

Российской   Федерации  об  административных  правонарушениях,  лицензиат

_____________________________________________________________ имеет право

             (наименование юридического лица)

     знакомиться  со  всеми  материалами  дела,  заявлять  ходатайства  и

отводы,   пользоваться  юридической  помощью  защитника,  а  также  иными

процессуальными правами.

Уведомлен(а) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

            должность руководителя, иного должностного лица

                   или представителя лицензиата)

     По  результатам проведения контрольной закупки следующая алкогольная

продукция направлена для проведения исследований (испытаний):

Наименование продукции, крепость	Производитель	Номер федеральной специальной марки/акцизной марки	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

     Прилагаемые к акту контрольной закупки документы:___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С распоряжением о проведении контрольной закупки ознакомлен(а) копию

 распоряжения о проведении контрольной закупки получил(а):_______________

________________________________________________________________________.

       (указывается фамилия, имя, отчество последнее - при наличии),

             должность руководителя, иного должностного лица

              или представителя лицензиата, подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с распоряжением о проведении контрольной

закупки/получении копии (указать нужное) распоряжения о проведении

контрольной закупки: __________________________________________________.

                     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                            проводившего(их) контрольную закупку)

Подпись(и) должностного лица(а) лицензирующего органа проводившего(их)

 контрольную закупку:

__________________________              _________________________________

__________________________              _________________________________

   (должность лиц(а),              (подпись(и), фамилия, инициалы лиц(а),

    проводивших(его)                проводивших(его) контрольную закупку)

   контрольную закупку)

Подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя лицензиата:

__________________________                 ______________________________

__________________________                 ______________________________

(должность лица представителя лицензиата)        (подпись(и), фамилия,

представителя лицензиата)                             инициалы лиц,

Подписи свидетелей:

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту контрольной закупки документы:________________________

________________________________________________________________________.

С актом контрольной закупки ознакомлен(а), экземпляр акта с копиями

 прилагаемых к акту документов получил(а): ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

            должность руководителя, иного должностного лица

                   или представителя лицензиата)

                                        "____"________________ 20____ г.

                                 _______________________________________

                              (подпись руководителя, иного должностного

                                   лица или представителя лицензиата)

Пометка об отказе ознакомления с актом контрольной закупки: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                проводившего(их) контрольную закупку)

     1  Заполняется в случае проведения контрольной закупки в присутствии

свидетелей;

     2  Заполняется  в  случае  выявления  в  ходе проведения контрольной

закупки лицензионных требований;

     3  Заполняется  в  случае установления в ходе проверки оснований для

приостановления    действия    лицензии    и   (или)  направления  в  суд

(Росалкогольрегулирование) заявления об аннулировании лицензии.".