Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 24 января 2019 года N 53-11/19-мпр

"Приложение 2

к Порядку организации работы

по заключению договоров о приемной семье

для граждан пожилого возраста и инвалидов,

проживающих на территории Иркутской области

                              Руководителю _______________________

                              ____________________________________

                                    (наименование учреждения)

                             от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее

                              ____________________________________

                           при наличии), дата рождения, документ,

                             ____________________________________

                                  удостоверяющий личность, серия,

                             ____________________________________

                                        номер, кем и когда выдан,

                             ____________________________________

                            орган, выдавший его, место жительства

                             ____________________________________

                              (пребывания), контактный телефон)

                            Заявление

     о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста

     и инвалидов, проживающих на территории Иркутской области

     Прошу  заключить  со  мной  договор  о  приемной  семье  для граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов,  проживающих  на  территории  Иркутской

области  (далее  -  приемная  семья),  в  связи  с  моим желанием создать

приемную семью.

     Прошу указать предполагаемое место жительства приемной семьи:

     по    моему    месту  жительства  (пребывания)/по  месту  жительства

гражданина, нуждающегося в социальной помощи (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю, что работаю _______________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указать наименование организации и должности)

     Сообщаю    об   отсутствии  обстоятельств,  препятствующих  созданию

приемной семьи, установленных статьей 7 Закона N 43-ОЗ.

     Я, ________________________________________________________________,

ознакомлен(а)  с основаниями отказа в заключении договора о приемной

семье,   установленными  частью  13  статьи  4  Закона  N  43-ОЗ  и  несу

ответственность    за    достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

_______________________         ________________________________________

(число, месяц, год)                  (подпись гражданина, изъявившего

                                      желание создать приемную семью)

                          Расписка-уведомление

Документы приняты "___"___________ 20__ г. под N ________________

Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений __________

Подпись лица, ответственного за прием документов в учреждении

___________________________                            _____________

            Ф.И.О.                                        подпись

".