Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 24 января 2019 года N 53-11/19-мпр

"Приложение 5

к Порядку организации работы

по заключению договоров о приемной семье

для граждан пожилого возраста и инвалидов,

проживающих на территории Иркутской области

           Областное государственное казенное учреждение

              "Управление социальной защиты населения по

________________________________________________________________________"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

     Ежемесячную  денежную  выплату  гражданину,  осуществляющему уход за

гражданином, нуждающимся в социальной помощи

     В  соответствии  с  Законом  Иркутской области от 1 июня 2018 года N

43-ОЗ  "О  приемной  семье  для  граждан  пожилого возраста и инвалидов в

Иркутской области"

                    нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

              статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения

     На основании договора о создании приемной семьи:

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О., дата рождения гражданина, нуждающегося в социальной помощи,

                   группа инвалидности (при наличии)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии

со следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. получателя)

_________________________________________________________________________

              (Наименование организации, БИК, ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

                  (На почту, на расчетный счет)

     Я, ________________________________________________________________,

ознакомлен(а)  с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты  и  обязуюсь  своевременно

извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ___________________                      ___________________________

                                                    подпись заявителя