Приложение N 6. Протокол об административном правонарушении

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Порядку

     Форма

ПРОТОКОЛ N об административном правонарушении

"___"

2____ г.

г.Усолье-Сибирское

Мною,

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

действующим на основании постановления администрации Ангарского городского округа от __________ N ___, в соответствии со ст. 28.1, 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что:

Сведения о гражданине или должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Гражданин (ка)

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

"____"

19___ г.

Место рождения

Место регистрации

Место жительства, телефон

Место работы, должность

Семейное положение

Размер заработной платы или иного дохода

Привлекалось ли лицо ранее к административной ответственности

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения об юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Полное наименование юридического лица (по учредительным документам)

Местонахождение: юридическое

фактическое

ИНН

тел.

Руководитель

(должность, фамилия, имя, отчество)

(законный представитель юридического лица)

Привлекалось ли юридическое лицо ранее к административной ответственности

Существо административного правонарушения:

"___"

2____ г.

в

"_____"

часов

"_____"

минут

(указать место совершения, время совершения и событие административного правонарушения)

Свидетель:

Свидетель:

(фамилия, имя, отчество, место жительства, подпись)

Свидетелям разъяснены их права и обязанности в соответствии со ст.25.6. КоАП РФ

Таким образом,

(фамилия, имя, отчество гражданина/должностного лица или наименование юридического лица, привлекаемого к административной ответственности)

Совершил (а/о) административное правонарушение, предусмотренное статьей ______

Гражданину (ке) / законному представителю юридического лица

разъяснены его (ее) права и обязанности в соответствии со ст.51 Конституции РФ и ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

подпись

Объяснение гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Подпись, расшифровка подписи

К протоколу прилагаются:

С протоколом ознакомлен (а)

Копия настоящего протокола получена

(подпись, расшифровка подписи гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица)

От объяснений, подписи протокола (нужное подчеркнуть) гражданин (законный представитель юридического лица), должностное лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, отказался

Подписи должностного лица, составившего протокол, свидетелей

Направить протокол об административном правонарушении и другие материалы дела

Подпись должностного лица, составившего протокол (расшифровка подписи)

"___"

2____ г.

Мэр города

М.В.Торопкин