Приложение 1

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 25 января 2019 года N 6-спр

"Приложение 5

к Административному регламенту

осуществления государственного контроля (надзора)

за соблюдением обязательных требований

к розничной продаже алкогольной

и спиртосодержащей продукции

на территории Иркутской области

    ______________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

  ________________________                      "____" ________ 20___ г.

  (место составление акта)                       (дата составления акта)

                           ______________________

                          (время составления акта)

                Акт о проведении контрольной закупки

При  проведении  контрольной  закупки  на  основании  распоряжения о

проведении  контрольной  закупки  от  _____________________  N  _______ в

отношении                                    (указать дату и номер)

_________________________________________________________________________

             (наименование хозяйствующего субъекта, ИНН)

должностным(и) лицом(ами) уполномоченного органа ________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

должность должностного лица (лиц), проводившего(их) контрольную закупку)

уполномоченным  (ыми)  на проведение контрольной закупки приобретена

следующая алкогольная продукция:

Наименование продукции, крепость	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

в ______________________________________________________________________,

         (указать тип и наименование обособленного подразделения)

расположенном по адресу: _______________________________________________.

                (указать адрес обособленного подразделения)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения контрольной закупки: _________________________________________

________________________________________________________________________.

В ходе проведения контрольной закупки осуществлялась фото- и (или)

видеосъемка результатов                         (указать нужное)

контрольной закупки с использованием ____________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать вид, наименование и модель технического средства)

Контрольная закупка проведена в присутствии:

представителя __________________________________________________________;

   (указывается  наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее    -  при  наличии)  должность  руководителя,  индивидуального

предпринимателя,    иного    должностного    лица    или  уполномоченного

              представителя хозяйствующего субъекта)

свидетелей(1):

1. _____________________________________________________________________;

  (указывается  фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии), год

рождения,    место    регистрации    (место  проживания),  вид  документа

 удостоверяющий личность, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________.

  (указывается  фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии), год

рождения,    место    регистрации    (место  проживания),  вид  документа

удостоверяющий личность, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

В ходе проведения контрольной закупки выявлены/не выявлены нарушения

 обязательных требований(2):            (указать нужное)

1)  выявлено  несоответствие  хозяйствующего  субъекта  обязательным

требованиям,  установленным  статьей  16  Федерального закона N 171-ФЗ, а

именно: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В  целях  обеспечения гарантии защиты прав, предусмотренных Кодексом

Российской  Федерации  об административных правонарушениях, хозяйствующий

субъект ____________________________________________________ имеет право

                           (наименование)

знакомиться со всеми материалами дела, заявлять ходатайства и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, а также иными

процессуальными правами.

Уведомлен(а) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  индивидуального  предпринимателя,  иного должностного лица

         или уполномоченного представителя хозяйствующего субъекта)

По  результатам проведения контрольной закупки следующая алкогольная

продукция направлена для проведения исследований (испытаний):

Наименование продукции, крепость	Дата розлива	Емкость, л.	Количество бутылок, шт.

Прилагаемые к акту контрольной закупки документы: _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С распоряжением о проведении контрольной закупки ознакомлен(а), копию

распоряжения о проведении контрольной закупки получил(а):________________

________________________________________________________________________.

   (указывается  фамилия,  имя,  отчество  последнее  -  при  наличии),

должность    руководителя,    индивидуального    предпринимателя    иного

должностного    лица  или  уполномоченного  представителя  хозяйствующего

                     субъекта, подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с распоряжением о проведении контрольной

закупки/получении копии приказа (распоряжения) о проведении контрольной

 (указать нужное)закупки: ____________________________________________.

                     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                            проводившего(их) контрольную закупку)

Подпись(и) должностного лица(а) уполномоченного органа проводившего(их)

 контрольную закупку:

___________________________________     _________________________________

___________________________________     _________________________________

(должность лиц(а), проводивших(его)(подпись(и), фамилия, инициалы лиц(а),

     контрольную закупку)           проводивших(его) контрольную закупку)

Подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

 представителя хозяйствующего субъекта:

_____________________________      ______________________________________

_____________________________      ______________________________________

(должность лица представителя        (подпись(и), фамилия, инициалы лиц,

   хозяйствующего субъекта)        представителя хозяйствующего субъекта)

Подписи свидетелей:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту контрольной закупки документы: _______________________

________________________________________________________________________.

С актом контрольной закупки ознакомлен(а), экземпляр акта с копиями

 прилагаемых к акту документов получил(а): ______________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

       иного должностного лица или уполномоченного представителя

                      хозяйствующего субъекта)

"___" ______________ 20___ г.

__________________________

(подпись руководителя, иного

должностного лица или

уполномоченного представителя

хозяйствующего субъекта)

Пометка об отказе ознакомления с актом контрольной проверки:

_________________________________________________________________________

    (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)

                          контрольную закупку)".

     1  Заполняется в случае проведения контрольной закупки в присутствии

свидетелей;

     2  Заполняется  в  случае  выявления  в  ходе проведения контрольной

закупки обязательных требований;