Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 февраля 2019 года N 162-пп

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению о проведении регионального конкурса

социально значимых проектов

некоммерческих организаций по сохранению

национальной самобытности Иркутской области,

гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений,

порядке определения объема и предоставления субсидий

из областного бюджета некоммерческим организациям

                               Заявление

      на участие в региональном конкурсе социально значимых проектов

    некоммерческих организаций по сохранению национальной самобытности

 Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением и политической партией (далее - организация)
	(в соответствии с учредительными документами)
Полное наименование номинации
Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации по сохранению национальной самобытности Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений (далее - проект)
Краткое описание проекта
	(не более пяти предложений)
Сроки реализации проекта
	(указать сроки начала и окончания реализации проекта)
Контактная информация организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя
	(в соответствии с учредительными документами)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта
Запрашиваемый размер субсидий
Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства организации, в том числе труд добровольцев (волонтеров), спонсорская помощь (в рублях)
Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)
К заявке прилагаются	1.___________________________________________________; 2.___________________________________________________; 3.___________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций, предоставленных, в том числе, в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным  бюджетом  на первое число месяца, в котором представляю

документы,    указанные    в   пунктах  11,  12  Положения  о  проведении

регионального    конкурса   социально  значимых  проектов  некоммерческих

организаций  по  сохранению  национальной самобытности Иркутской области,

гармонизации    межэтнических    и    межрелигиозных  отношений,  порядке

определения  объема  и  предоставления  субсидий  из  областного  бюджета

некоммерческим    организациям    (далее    соответственно  -  документы,

Положение, конкурс);

     отсутствие    просроченной    (неурегулированной)  задолженности  по

денежным  обязательствам перед Иркутской областью на первое число месяца,

в котором представляю документы;

     достоверность  информации  (в  том числе документов), представленной

для участия в конкурсе.

     Настоящим заявлением обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

Соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения    обязательств  по  Соглашению,  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами  государственного  финансового  контроля проверок соблюдения ими

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

     достигнуть   значения  показателей  результативности  предоставления

субсидий, установленные Соглашением.

     Настоящим    заявлением  даю  согласие  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами    государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     С условиями конкурса ознакомлен(а) и согласен(на).

 ______________________ ___________________ ________________________

     (наименование           (подпись)        (фамилия, инициалы)

 должности руководителя        М.П.

      организации)

                                            "___" _______ 20__ года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к заявлению на участие в региональном

конкурсе социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений

                         Информация

                      об организации

Полное наименование организации
	(в соответствии с учредительными документами)
Сокращенное наименование организации

(в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
ОГРН
ИНН
КПП
Наименование банка

Номер расчетного счета
БИК
Номер корреспондентского счета
ОКТМО

Количество штатных работников
Численность добровольцев (волонтеров) организации

Количество структурных подразделений
	(при наличии)
Наименование структурных подразделений организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей
	(указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений)
Название некоммерческих структур, членом которых является организация
	(при наличии)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое
	(указать с количественными показателями)
Основные цели деятельности организации
	(в соответствии с уставом)
Основные целевые группы организации

Основные виды деятельности организации
	(в соответствии с уставом)
География деятельности организации
	(в течение последних пяти лет)

Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние три года (не более 12)

N п/п	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

 _________________________ ___________________ _____________________

  (наименование должности       (подпись)       (фамилия, инициалы)

 руководителя организации)        М.П.

"___" __________ 20__ года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к заявлению на участие в региональном

конкурсе социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений

                        Описание проекта

Наименование проекта

Цель проекта
Задачи проекта	1.
	2.
	3.

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более одной страницы)

Описание проекта (не более двух страниц), включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта, обоснование расчета показателей результативности предоставления субсидий: количество добровольцев (волонтеров), участвующих в реализации проекта, количество благополучателей, количество материалов, размещенных в средствах массовой информации, о мероприятиях и деятельности организации в рамках проекта, объем привлеченных средств
Календарный план реализации проекта*
N п/п	Наименование мероприятия	Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидий
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более одной страницы)

 _________________________ __________________  _____________________

  (наименование должности       (подпись)       (фамилия, инициалы)

 руководителя организации)        М.П.

"___" __________ 20__ года

     *  В  случае  представления  заявления некоммерческой организацией -

исполнителем    общественно    полезных    услуг   в  отношении  проекта,

предусматривающего  реализацию  в  течение  двух  лет,  календарный  план

реализации проекта представляется на весь период реализации проекта.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к заявлению на участие в региональном

конкурсе социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений

                                Значения

      показателей результативности предоставления субсидий

N п/п	Наименование мероприятия (в соответствии с календарным планом реализации проекта)	Количество добровольцев (волонтеров), участвующих в реализации проекта	Количество благополучателей	Количество муниципальных образований Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Количество материалов, размещенных в средствах массовой информации, о мероприятиях и деятельности организации в рамках проекта	Объем привлеченных средств	Количество новых рабочих мест, в том числе для инвалидов
1
2
3
4
5
Всего:

 _______________________________________________ ________________________ ________________________________

      (наименование должности руководителя              (подпись)               (фамилия, инициалы)

                  организации)                             М.П.

"___" __________ 20__ года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к заявлению на участие в региональном

конкурсе социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений

                      Смета и бюджет проекта

Смета проекта* (запрашиваемый размер субсидий)
N п/п	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за единицу (в рублях)	Всего (в рублях)
	Итого:

Бюджет проекта* (общая стоимость проекта с учетом субсидий, собственных средств организации, спонсорской помощи, труда добровольцев (волонтеров))
Наименование статьи расходов	Запрашиваемый размер субсидий (в рублях)	Софинансирование из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

 _________________________ ___________________ ______________________

  (наименование должности       (подпись)       (фамилия, инициалы)

 руководителя организации)        М.П.

"___" __________ 20__ года

     *  В  случае  представления  заявления некоммерческой организацией -

исполнителем    общественно    полезных    услуг   в  отношении  проекта,

предусматривающего  реализацию в течение двух лет, смета проекта и бюджет

проекта представляются на весь период реализации проекта.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к заявлению на участие в региональном

конкурсе социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений

                             Согласие

                на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

 паспорт ________________выдан____________________________________, адрес

         (серия, номер)                  (когда и кем выдан)

регистрации: ___________________________________________________________,

 даю свое согласие на обработку в аппарате Губернатора Иркутской области

и Правительства Иркутской области  моих персональных данных, относящихся

исключительно  к  перечисленным   ниже  категориям  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество;  пол; дата рождения; номер мобильного телефона.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  проведения  регионального  конкурса  социально  значимых  проектов

некоммерческих    организаций  по  сохранению  национальной  самобытности

Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений.

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий с

моими  персональными данными, которые необходимы для достижения указанных

выше  целей,  включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам   для  осуществления  действий  по  обмену  информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  аппарат Губернатора Иркутской области и

Правительства  Иркутской  области гарантирует обработку моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

 "____" ________ ______ г.      ________________ ___________________

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                     инициалы)".