Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 февраля 2019 года N 163-пп

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению о проведении конкурса социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности Иркутской области",

порядке определения объема и предоставления субсидий

из областного бюджета социально ориентированным

некоммерческим организациям на проведение мероприятий

в области социальной политики, осуществления

деятельности в сфере культуры и искусства

                              Заявка

      на участие в конкурсе социально значимых проектов 

    "Губернское собрание общественности Иркутской области"

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - некоммерческая организация)

                                  (в соответствии с уставом)

Полное наименование номинации

Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее - проект)
Краткое описание проекта

                                   (не более 5 предложений)

Сроки реализации проекта

                              (указать сроки начала и окончания

                                     реализации проекта)

Контактная информация некоммерческой организации

Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя

                                  (в соответствии с уставом)

Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта

Запрашиваемый размер субсидий

Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд добровольцев (волонтеров), спонсорская помощь (в рублях)

Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)

К заявке прилагаются

1.______________________________________; 2.______________________________________; 3.______________________________________.

     Настоящей    заявкой    даю   согласие  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами    государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Настоящей заявкой обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

Соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения  обязательств  по  Соглашению, на осуществление уполномоченным

органом    и  органами  государственного  финансового  контроля  проверок

соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий;

     достигнуть   значения  показателей  результативности  предоставления

субсидий, установленные Соглашением.

     Настоящей  заявкой подтверждаю достоверность информации (в том числе

документов), представленной для участия в конкурсном отборе.

     С    условиями  конкурса  социально  значимых  проектов  "Губернское

собрание  общественности  Иркутской области" и предоставления субсидий из

областного   бюджета  на  проведение  мероприятий  в  области  социальной

политики,  осуществления  деятельности  в  сфере  культуры  и  искусства,

ознакомлен(а) и согласен(на).

 _________________________ ___________________ _____________________

  (наименование должности       (подпись)       (фамилия, инициалы)

       руководителя

      некоммерческой

       организации)

"___" __________ 20__ г. М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                             Информация

                   о некоммерческой организации

Полное наименование некоммерческой организации

                                (в соответствии с уставом)

Сокращенное наименование некоммерческой организации

                                (в соответствии с уставом)

Организационно-пра- вовая форма

Дата регистрации

ОГРН

ИНН

КПП

Наименование банка

Номер расчетного счета

БИК

Номер корреспондентского счета

ОКТМО

Количество штатных работников

Численность добровольцев (волонтеров) некоммерческой организации

Количество структурных подразделений

                                      (при наличии)

Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей

                      (указать на отдельном листе, при наличии более

                             пяти структурных подразделений)

Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация

                                      (при наличии)

Имеющиеся материально-техниче- ские и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое

                         (указать с количественными показателями)

Основные цели деятельности некоммерческой организации

                                (в соответствии с уставом)

Основные целевые группы некоммерческой организации

Основные виды деятельности некоммерческой организации

                                (в соответствии с уставом)

География деятельности некоммерческой организации

                              (в течение последних пяти лет)

Доходы некоммер- ческой организа- ции за предыдущий год	Член- ские взно- сы, %	Субсидии из федераль- ного, областного и местного бюджетов, %	Финансиро- вание уставной деятельно- сти из местного бюджета, %	Трансферты от других некоммер- ческих организа- ций, %	Средст- ва спонсо- ров, %	Собствен- ная хозяйст- венная, коммерче- ская деятель- ность, %

       Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные

                  за последние 3 года (не более 12)

N	Период выполне- ния	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансиро- вания	Основные результаты

 ________________________________   _________    ___________________

     (наименование должности        (подпись)    (фамилия, инициалы)

   руководителя некоммерческой

           организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                           Описание проекта

Наименование проекта

Цель проекта
Задачи проекта	1.
	2.
	3.

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

Описание проекта (не более 2 страниц), включающее: 1) определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта; 2) предполагаемое количество участников проекта; 3) основные этапы реализации проекта; 4) обоснование расчета показателей результативности предоставления субсидий: количество благополучателей, количество часов труда добровольцев (волонтеров), предполагаемая сумма софинансирования проекта

Календарный план реализации проекта
N п/п	Наименование мероприятия	Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидий
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N п/п	Наименова- ние мероприя- тия (в соответст- вии с календар- ным планом реализации проекта)	Показатели результативности предоставления субсидий
		Количе- ство благо- получа- телей	Количе- ство часов труда добро- вольцев (волон- теров)	Количес- тво рабочих мест, в том числе для инвали- дов	Количест- во материа- лов в средствах массовой информа- ции	Количество и наименова- ния городских округов и муниципа- льных районов Иркутской области, на территории которых планирует- ся реализация проекта	Пред- пола- гаемая сумма софи- нанси- рова- ния проек- та
Всего:

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы)

 ________________________________   __________    __________________

     (наименование должности        (подпись)         (фамилия,

   руководителя некоммерческой                        инициалы)

           организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                      Смета и бюджет проекта

Смета проекта (запрашиваемый размер субсидий)
N п/п	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
	Итого:

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидий, личного вклада, спонсорских средств, труда добровольцев (волонтеров))
Статья расходов	Запрашиваемый размер субсидий (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

 ________________________________   __________    __________________

     (наименование должности        (подпись)         (фамилия,

   руководителя некоммерческой                        инициалы)

           организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                            Согласие

             на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

 выдан _________________________________________________________________,

       (серия, номер)                              (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю   свое   согласие   на   обработку   в аппарате Губернатора Иркутской

области  и  Правительства  Иркутской  области  моих  персональных данных,

относящихся  исключительно  к  перечисленным ниже категориям персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата рождения; номер мобильного

телефона.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  формирования Списка общественных организаций, допущенных к участию

в    конкурсе    социально    значимых    проектов  "Губернское  собрание

общественности Иркутской области".

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий с

моими  персональными данными, которые необходимы для достижения указанных

выше  целей,  включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам   для  осуществления  действий  по  обмену  информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я  проинформирован,  что  аппарат  Губернатора  Иркутской  области и

Правительства  Иркутской  области гарантирует обработку моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

 "____" ________ ______ г.      ________________ /__________________

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                     инициалы)".