Приложение

Приложение

к приказу министерства образования

Иркутской области

от 4 марта 2019 года N 15-мпр

"Приложение 1

к Положению о проведении регионального

конкурса профессионального мастерства

среди педагогических работников организаций,

осуществляющих образовательную деятельность

в Иркутской области, реализующих дополнительные

общеобразовательные программы

"Сердце отдаю детям"

                  Анкета педагогического работника

/-------------------------------------------------------------------\

|Муниципальное образование Иркутской области                        |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|1. Фамилия  |                                                      |

|-------------------------------------------------------------------|

|2. Имя  |                   |3. Отчество|                          |

|-------------------------------------------------------------------|

|4. Место работы. Полное  наименование,  место  нахождения  и  адрес|

|(индекс,  область,   населенный   пункт,   улица,     дом), телефон|

|организации, осуществляющей образовательную деятельность           |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|5. Пол  |6.        Дата|7.  Адрес  места  жительства  (регистрации)|

|        |рождения      |(индекс, область, населенный  пункт,  адрес|

|        |              |места  жительства,  домашний),    рабочий и|

|        |              |сотовый телефоны                           |

|--------+--------------+-------------------------------------------|

|        |              |                                           |

|-------------------------------------------------------------------|

|8.        Место|                                                   |

|рождения       |                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|  (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,  |

|                             деревня)                              |

|-------------------------------------------------------------------|

|9. Образование |                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|     (полное наименование общеобразовательной организации, год     |

|                            окончания)                             |

|-------------------------------------------------------------------|

|10. Занимаемая должность   |                                       |

|---------------------------+---------------------------------------|

|11. Номинация              |                                       |

|-------------------------------------------------------------------|

|12. Стаж работы  в|                                                |

|данной должности  |                                                |

|-------------------------------------------------------------------|

|13. Стаж работы в  данной|                                         |

|организации              |                                         |

|-------------------------+-----------------------------------------|

|14. Участвовали  ранее  в|                                         |

|конкурсах                |                                         |

|профессионального        |                                         |

|мастерства?              |                                         |

|Если "да", то  укажите  в|                                         |

|каких конкурсах и в каком|                                         |

|году                     |                                         |

|-------------------------------------------------------------------|

|15.  Даю  свое  согласие  на  автоматизированную,   а     также без|

|использования средств  автоматизации  обработку  моих  персональных|

|данных, а именно совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3|

|статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006  года  N   152-ФЗ "О|

|персональных  данных",  указанных  в   документах,   для   проверки|

|достоверности представленной мной информации.                      |

|-------------------------------------------------------------------|

|16. Даю свое  согласие  на  право  использования  конкурсных  работ|

|оператором конкурса с сохранением авторских прав                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|17.  ФИО  педагогического|__________ /_____________________________|

|работника                | (подпись)   (расшифровка подписи (ФИО)) |

|                         |                                         |

|                         |"______" ___________ 20____г.            |

|-------------------------+-----------------------------------------|

|18. ФИО руководителя     |_________ /______________________________|

|                         | (подпись)   (расшифровка подписи (ФИО)) |

|                         |                                         |

|                         |"______" ___________ 20____г.            |

\-------------------------------------------------------------------/".