Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о комиссии по подготовке

проекта Правил землепользования и застройки

муниципального образования

"город Усолье-Сибирское"

                                      Мэру города Усолье-Сибирское

                              ____________________________________

                              от _________________________________

                               ___________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

                               ___________________________________

                               проживающего(ей) по адресу:

                               ___________________________________

                               телефоны:__________________________

                               рабочий:___________________________

                               домашний:__________________________

                               сотовый: __________________________

                           Заявление

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать вид права, номер и дату документа, устанавливающего право),

расположенного на земельном участке, принадлежащем (предоставленном)

 на праве

_________________________________________________________________________

  (указать    кадастровый    номер,   вид  разрешенного  использования

земельного  участка,  вид права, номер и дату документа, устанавливающего

                                право)

в части отклонения от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  предельный параметр, установленный для соответствующей

   территориальной зоны в отношении которого запрашивается отклонение)

                                                        _________________

                                                              (дата)

                                                        _________________

                                                             (подпись)

И.о. мэра города

Л.Н.Панькова