Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной поддержки

в виде единовременной социальной выплаты

отдельных категорий спортсменов, тренеров,

включенных в списки спортивных сборных команд,

добившихся высоких спортивных результатов

             Форма заявления о предоставлении единовременной 

                           социальной выплаты

                           Начальнику управления по физической культуре и

                                  спорту комитета посоциальной политике и

                                   культуре администрации города Иркутска

                            _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при  наличии) спортсмена

                      (тренера) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

      (адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

           спортсмена (тренера) или его представителя, сведения

         о дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     Являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ спортсменом (тренером);

/-\

\-/ представителем спортсмена (тренера):

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера))

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства спортсмена (тренера))

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

       спортсмена (тренера), сведения  о  дате  выдачи  указанного

                  документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

                  представителя спортсмена (тренера))

     Прошу предоставить мне  (гражданину,  чьи  интересы  я  представляю)

(нужное подчеркнуть) дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде

единовременной социальной выплаты, предусмотренную решением  Думы  города

Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной  мере

социальной поддержки в виде единовременной социальной  выплаты  отдельных

категорий спортсменов, тренеров, включенных в списки  спортивных  сборных

команд, добившихся высоких спортивных результатов" (далее - ЕСВ) в  связи

с достижением следующих высоких спортивных результатов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать высокий спортивный результат)

     Реквизиты  лицевого  счета   спортсмена   (тренера),     открытого в

учреждении      банка      или      иной           кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета, банк получателя,  корреспондентский счет, БИК банка

                    получателя, ИНН банка получателя)

     Информацию и (или) документы, необходимые  для  предоставления  ЕСВ,

прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ направлять по почтовому адресу ______________________________________

                                     (указать почтовый адрес полностью)

/-\

\-/ вручить лично при обращении в управление

/-\

\-/ направить  в  форме   электронного документа через WEB-портал органов

     местного         самоуправления        города       Иркутска       в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"    (www.admirk.ru)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

                                            "____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон: +7 (_____) ______________________

  _________________                          ____________________________

     (подпись)                               (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.А.Эверт