Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде единовременной социальной выплаты в связи с необходимостью лечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельных категорий

граждан в виде единовременных социальных

выплат в связи с необходимостью лечения

         Форма заявления о предоставлении дополнительной меры

       социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде

              единовременной социальной выплаты в связи 

                     с необходимостью лечения

                           Начальнику  департамента   здравоохранения   и

                                   социальной помощинаселению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                           города Иркутска

                           ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)гражданина,

        имеющего  право  на  единовременную  социальную выплату в связи

     с необходимостью лечения (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

        гражданина или его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

Являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ гражданином, имеющим право на единовременную социальную выплату в

связи с необходимостью лечения;

/-\

\-/ представителем гражданина, имеющего право на единовременную

социальную выплату в связи с необходимостью лечения

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

      имеющего право на единовременную социальную выплату

                в связи с необходимостью лечения)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

        гражданина сведения о дате выдачи указанного документа

                       и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

   (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего

               полномочия представителя гражданина)

Контактный телефон _____________________

     В соответствии с решением Думы города Иркутска  от  3  декабря  2018

года  N  006-20-510821/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в виде единовременной  социальной   выплаты в

связи с необходимостью лечения" прошу предоставить мне  (гражданину,  чьи

интересы я представляю) (нужное  подчеркнуть)  единовременную  социальную

выплату (нужное отметить)

     1) в связи с тяжелым заболеванием и (или)  необходимостью  получения

паллиативной медицинской помощи__________________________________________

________________________________________________________________________;

                    (указать категорию получателя)

     2) на дорогостоящее лечение________________________________________;

                                     (указать категорию получателя)

     3) на санаторно-курортное лечение__________________________________.

                                        (указать категорию получателя)

     Выплату прошу предоставить:

/-\ \-/	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации;
/-\ \-/	посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты

прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направить по почтовому адресу ______________________________________________ указать почтовый адрес
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через WEB-портал органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

3.______________________________________________________________________.

4.______________________________________________________________________.

5.______________________________________________________________________.

6.______________________________________________________________________.

7.______________________________________________________________________.

8.______________________________________________________________________.

9.______________________________________________________________________.

10._____________________________________________________________________.

11._____________________________________________________________________.

12._____________________________________________________________________.

13._____________________________________________________________________.

_________________            _____________     "___" ___________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество        (подпись)

(последнее - при наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан