Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Иркутска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой

для отдельных категорий граждан, проживающих

на территории города Иркутска

                   Форма заявления  о  предоставлении

         дополнительной  меры  социальной поддержки в виде

                 единовременной  денежной  выплаты  

            отдельных  категорий граждан, проживающих 

                   на территории города Иркутска

                           Начальнику  департамента   здравоохранения   и

                                  социальной помощи населению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                           города Иркутска

                                          _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии)

    гражданина, имеющего право на единовременную денежную выплату в связи

        с  юбилейной датой (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу_______________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

     гражданина или его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи

             указанного документа и выдавшем его органе)

Являющийся (аяся) (нужное отметить):

гражданином,  имеющим  право   на   предоставление   единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой;

  представителем  гражданина,  имеющего  право  на   предоставление

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

         гражданина сведения о дате выдачи указанного  документа

                         и  выдавшем  его органе)

действующий(ая) на основании_____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

                       представителя гражданина)

Контактный телефон_____________________

     В соответствии с решением Думы города Иркутска от  26  октября  2018

года N 006-20-500803/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой  для  отдельных

категорий граждан,  проживающих  на  территории  города  Иркутска"  прошу

предоставить  мне  (гражданину,  чьи  интересы  я  представляю)   (нужное

подчеркнуть)   дополнительную   меру   социальной        поддержки в виде

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой ________ лет.

     Выплату прошу предоставить:

/-\ \-/	через кассу департамента;
/-\ \-/	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации;
/-\ \-/	посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку и пересылку денежных средств, по адресу ____________________________________________________________________________________________.

     Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты

прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направлять по почтовому адресу ___________________________________________________________ указать почтовый адрес
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через WEB-портал органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

3.______________________________________________________________________.

4.______________________________________________________________________.

5.______________________________________________________________________.

________________           _______________    "___" ____________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество       (подпись)

(последнее - при наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан