Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельных категорий студентов и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты отдельных категорий студентов

и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей

                           Форма заявления 

                о предоставлении дополнительной меры 

                     социальной поддержки в виде 

                   единовременной денежной выплаты 

             отдельных категорий студентов и ординаторов, 

                  имеющих несовершеннолетних детей

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                  социальной помощи населению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                             города Иркутск

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, _______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) студента

                     (ординатора) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства студента (ординатора) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

         личность студента (ординатора) или его представителя,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     Являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ студентом (ординатором);

/-\

\-/ представителем студента (ординатора)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии) студента

                               (ординатора)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства студента (ординатора)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

          студента (ординатора, сведения  о  дате  выдачи

             указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

    (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

                    представителя студента (ординатора)

Контактный телефон __________________________

     Я  (студент  (ординатор),  чьи  интересы  я   представляю)   (нужное

отметить) являюсь (является) родителем (усыновителем)  (нужное  отметить)

ребенка (несовершеннолетних детей):

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее -  при  наличии),  дата  рождения

                  ребенка (несовершеннолетних детей)

     В соответствии с решением Думы города Иркутска  от  3  декабря  2018

года N 006-20-510824/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде

единовременной  денежной  выплаты   отдельных   категорий     студентов и

ординаторов,  имеющих  несовершеннолетних   детей"   прошу   предоставить

дополнительную меру социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направлять по почтовому адресу ___________________________________________________________ указать почтовый адрес
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через WEB-портал органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность студента (ординатора);
	копия документа, удостоверяющего личность представителя студента (ординатора) - в случае, когда заявление и приложенные к нему документы подаются представителем студента (ординатора);
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя студента (ординатора) - в случае, когда заявление и приложенные к нему документы подаются представителем студента (ординатора);
	копии (копии) свидетельства (свидетельств) о рождении ребенка (несовершеннолетних детей) и (или) паспорта (паспортов) ребенка (несовершеннолетних детей) (при достижении ребенком возраста 14 лет);
	справка, подтверждающая факт очной формы обучения в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, расположенной на территории города Иркутска, - в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются студентом очной формы обучения профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, расположенной на территории города Иркутска (его представителем);
	справка, подтверждающая факт обучения в образовательной организации высшего образования или организации дополнительного профессионального образования, расположенной на территории города Иркутска, - в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются ординатором образовательной организации высшего образования или организации дополнительного профессионального образования, расположенной на территории города Иркутска (его представителем);
	копия свидетельства о заключении брака (при наличии);
	копия свидетельства о расторжении брака (при наличии);
	копия документа, подтверждающего статус единственного (одинокого) родителя ребенка (детей) __________________________________________________________________________________; (указать документ, подтверждающий указанное обстоятельство)
	копия решения суда об усыновлении (удочерении) либо свидетельства об усыновлении (удочерении) - в случае, когда заявление и приложенные к нему документы подаются усыновителем ребенка (несовершеннолетних детей);
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета.
	Документы, представляемые по собственной инициативе студента (ординатора):
	копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
	копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте студента (ординатора) отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске).

Дата _________________             Подпись______________________

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан