Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 9 апреля 2019 года N 294-пп

"Приложение

к Порядку предоставления

единовременных компенсационных выплат

медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим)

на работу в сельские населенные пункты,

либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,

либо города с населением до 50 тысяч человек"

                                   Министерство здравоохранения

                                   Иркутской области

                                   от ___________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                                   паспорт

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                Заявление

     Прошу    предоставить    единовременную  компенсационную  выплату  в

соответствии  с  пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий

из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

единовременные  компенсационные  выплаты  медицинским работникам (врачам,

фельдшерам)  в  возрасте  до  50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в

сельские    населенные    пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо  поселки

городского    типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек,

являющихся    приложением    8  к  государственной  программе  Российской

Федерации    "Развитие    здравоохранения",  утвержденной  постановлением

Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640.

     1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

     ___________________________________________________________________.

            (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     1) полное наименование медицинской организации _____________________

     ___________________________________________________________________;

     2) наименование структурного подразделения _________________________

     ___________________________________________________________________;

     3) занимаемая должность ____________________________________________

     ___________________________________________________________________;

     4) приказ о приеме на работу от ________________ N ________________;

     5) трудовой договор от ___________________ N ______________________;

     3.  Договор  о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

от __________________ N ____________________________.

     4.   Адрес  места  жительства  (пребывания)  в  сельском  населенном

пункте,  либо  рабочем  поселке,  либо  поселке городского типа, городе с

населением до 50 тысяч человек по месту работы ________________

     ___________________________________________________________________.

       (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     5. Контактная информация: телефон: ________________________________;

     e-mail:        ______________________;        почтовый        адрес:

____________________.

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  - министерство), расположенному по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное    согласие    дано  в  целях  предоставления  единовременной

компенсационной   выплаты  и  действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                      (список прилагаемых документов)

     "___"_____________ 20___ г.     ______________ / ___________________

                                        (подпись)           (Ф.И.О.

                                                           полностью)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

     приняты "___"____________ 20__ г.

     Регистрационный номер _____________________________________________.

     Подпись лица, принявшего заявление и документы, _________________.".