Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Утверждение схемы расположения земельного

участка или земельных участков на кадастровом

плане территории, находящихся в муниципальной

собственности города Иркутска, а также государственная

собственность на которые не разграничена"

     Заместителю мэра - председателю комитета по управлению муниципальным

имуществом администрации города Иркутска

_________________________________________________________________________

для юридического лица: наименование и    место   нахождения    заявителя,

основной государственный регистрационный номер записи о   государственной

регистрации  юридического   лица   в   Едином   государственном   реестре

юридических     лиц    и   идентификационный   номер   налогоплательщика,

за исключением случаев, если заявителем является иностранное  юридическое

лицо

_________________________________________________________________________

для физического лица: фамилия, имя,   отчество   (при   наличии),   место

жительства заявителя и реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность

заявителя

_________________________________________________________________________

для представителя заявителя:   фамилия,   имя,   отчество   (при наличии)

представителя заявителя и реквизиты    документа,   подтверждающего   его

полномочия.

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,   номер   телефона   для   связи

с заявителем (представителем заявителя)

					Лист N ___	Всего листов ___
1. Заявление в администрацию города Иркутска			2.	2.1. Регистрационный номер ____________________________. 2.2. Количество листов заявления ________________________. 2.3. Количество прилагаемых документов _____________________________________________________. В том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах _______, копиях _____________________________. 2.4. Подпись ___________________________. 2.5. Дата "___" ________________ г., время ___ ч., ___ мин.
3.	Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков, на кадастровом плане территории в целях раздела, объединения:
	Кадастровый номер земельного участка или земельных участков (при наличии)
	Адрес (местоположение)
	Площадь
4.	Цель использования земельного участка или земельных участков:
5.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
		Лично в Едином окне
		Почтовым отправлением по адресу:
		В форме электронного документа, подписанного электронной подписью
6.	Заявитель:
		Физическое лицо:
		Фамилия:			Имя (полностью):	Отчество (полностью):
		Документ, удостоверяющий личность:	Вид:		Серия:	Номер:
			Дата выдачи:		Кем выдан:
			"____" ___________ _______ г.
		Место жительства
		Почтовый адрес:			Телефон для связи:	Адрес электронной почты:
		Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:			ИНН:
		Страна регистрации (юридического лица):			Дата регистрации	Номер регистрации:
					"__" ________ ____г.
		Место нахождения
		Почтовый адрес:			Телефон для связи:	Адрес электронной почты:
		Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
7.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.				Копий в количестве ___ экз., на ___ л.
8.	Примечание:
9.	Подпись (инициалы, фамилия)				Дата

Заместитель мэра - председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска

Е.М.Козулина

Начальник отдела правового обеспечения деятельности комитета управления судебной защиты и правовой работы комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска

Е.В.Пилипенко