Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 2 апреля 2019 года N 53-87/19-мпр

"Приложение 2

к Порядку организации работы по предоставлению

мер социальной поддержки по бесплатному

изготовлению и ремонту зубных протезов

отдельным категориям граждан в Иркутской области

           Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях

                 на__________________________ года

                      (финансовый период)

   ___________________________________________________________________

                         (наименование закона)

     из бюджета Иркутской области  на   предоставление  меры   социальной

поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование областного государственного казенного учреждения

             "Управление социальной защиты населения")

     Наименование категории граждан _____________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской организации	Дата (число, месяц, год) государственного контракта с медицинской организацией	Номер государственного контракта с медицинской организацией	Количество граждан, которым предоставлена мера социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов	Потребность в бюджетных ассигнованиях из областного бюджета на предоставление меры социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов, руб
1	2	3	4	5	6
	Итого:

     Директор ОГКУ по ___________________________________________________

     __________________                    ______________________________

         (подпись)                                   (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер  __________________    ___________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Должность исполнителя _______________    ___________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

     __________________________

          (номер телефона)

     "__" ____________________ 20__ г.

            (дата составления)

     М.П

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов