Приложение 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 2 апреля 2019 года N 53-87/19-мпр

"Приложение 2

к Порядку организации работы по предоставлению

ветеранам труда Иркутской области

меры социальной поддержки по бесплатному

изготовлению и ремонту зубных протезов

            Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях

                  на__________________________ года

                       (финансовый период)

 в соответствии с Законом Иркутской области от 13 июля 2018 года N 72-ОЗ

                "О ветеранах труда Иркутской области"

из бюджета Иркутской области на предоставление меры социальной поддержки

по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование областного государственного казенного учреждения

              "Управление социальной защиты населения")

     Наименование категории граждан: ветераны труда Иркутской области

N п/п	Наименование медицинской организации	Дата (число, месяц, год) государственного контракта с медицинской организацией	Номер государственного контракта с медицинской организацией	Количество граждан, которым предоставлена мера социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов	Потребность в бюджетных ассигнованиях из областного бюджета на предоставление меры социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов, руб
1	2	3	4	5	6
	Итого:

     Директор ОГКУ по ___________________________________________________

     __________________          ________________________________________

         (подпись)                              (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер  __________________    ___________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Должность исполнителя _______________    ___________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

     __________________________

          (номер телефона)

     "__" ____________________ 20__ г.

             (дата составления)

     М.П

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов