Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства спорта Иркутской области

от 22 апреля 2019 года N 96-27-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление социальной выплаты в целях

поощрения спортсменам и их тренерам,

проживающим на территории Иркутской области"

                                        Министру спорта Иркутской области

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              (Фамилия, имя отчество спортсмена, тренера)

                               Заявление

         на предоставление социальной выплаты в целях поощрения

        Прошу предоставить социальную выплату в целях поощрения.

Число, месяц, год рождения: _____________________________________________

Место рождения:

_________________________________________________________________________

         (страна/республика, край, область, населенный пункт)

Место жительства (регистрации):

_________________________________________________________________________

      (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Основной   документ,   удостоверяющий   личность   (паспорт)   гражданина

Российской Федерации:

серия _______ номер ___________ выдан "____" ______________ ________ года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

Основание, в соответствии с котором заявитель имеет  право  на  получение

социальной выплаты:

_________________________________________________________________________

Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации: ____________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1)  копия   паспорта   или   иного  документа,  удостоверяющего  личность

спортсмена, его тренера;

2)  выписка   из   протокола   официальных    соревнований,    заверенная

общероссийской спортивной федерацией по виду спорта;

3) документы о регистрации по месту жительства, в случае их  отсутствия -

решение суда об  установлении  факта  постоянного  или  преимущественного

проживания спортсмена, тренера (в случае отсутствия в паспорте сведений о

регистрационном учете по месту жительства).

"___" ____________ 20___ года                  __________________ Подпись

Дата приема документов "____" ______________ 20___ года

Регистрационный номер ______________________________