Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов детского питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения

отдельными видами молочных продуктов детского

питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет

     Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной

       поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами

  молочных продуктов детского питания детей в возрасте от шести месяцев

                               до двух лет

     Начальнику департамента  здравоохранения   и    социальной    помощи

населению комитета по социальной политике и культуре администрации города

Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или

               иного представителя ребенка, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

       (адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи

              указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного

                         представителя ребенка)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ законным представителем ребенка;

/-\

\-/ иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                  органе)

Прошу предоставить ребенку ______________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     в  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей

в  возрасте  от  шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения

отдельными  видами  молочных  продуктов  детского питания" дополнительную

меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатного  обеспечения отдельными

видами  молочных  продуктов детского питания (далее - дополнительная мера

социальной поддержки).

     Информацию    и    (или)  документы,  связанные  с  предоставлением,

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

      /-\  вручить лично при обращении в департамент

      \-/

      /-\  направить по почтовому адресу _________________________

      \-/  (указать почтовый адрес)

      /-\  направить в  форме  электронного  документа  через  WEB-портал

      \-/  органов   местного   самоуправления    города       Иркутска в

           информационно-телекоммуникационной       сети       "Интернет"

           (www.admirk.ru)

      /-\  передать в Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

      \-/  "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

      /-\  передать  через   многофункциональный   центр   предоставления

      \-/  государственных   и    муниципальных    услуг,    организацию,

           привлекаемую  многофункциональным  центром  в   соответствии с

           частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010  года

           N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

           муниципальных услуг".

     Приложения:

	Документы, которые представитель ребенка обязан представить:
	копии документов, удостоверяющих личность обоих родителей, а в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке, - копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;
	копия свидетельства о рождении ребенка;
	копия свидетельство о расторжении брака, в случае если брак был расторгнут;
	медицинское заключение, подтверждающее отсутствие противопоказаний к употреблению ребенком натуральных молочных продуктов детского питания, выданное медицинской организацией, в которой ребенок состоит на медицинском обслуживании;
	документы, подтверждающие доходы родителей ребенка или родителя ребенка - в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке (справка о заработной плате с места работы, документы, содержащие сведения об иных доходах, полученных гражданином, выданные по месту получения дохода) за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;
	справка с места жительства (места пребывания) о составе семьи ребенка;
	копия документа, удостоверяющий личность и полномочия представителя ребенка, - в случае, когда заявление и документы подаются представителем, не являющимся законным представителем ребенка;
	письменное согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями, в случае, если для предоставления дополнительной меры социальной поддержки необходима обработка персональных данных этих лиц;
	Документы, представляемые по собственной инициативе представителя ребенка:
	копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ребенка;
	справка о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области", выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";
	справка о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";
	копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске, выданного Межмуниципальным управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское".

 ____________ _____________ "____" ______________    20____ г.

   (фамилия, имя, отчество            (подпись)

    (последнее - при

        наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан