Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по оплате услуг
бань для отдельных категорий граждан,
проживающих на территории города Иркутска
Форма заявления о предоставлении талонов
на разовую помывку в общем отделении бани с 50-процентной
(100-процентной) скидкой
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи
населению комитета по социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,
имеющего право на получение талонов на разовую помывку в общем
отделении бани (далее - гражданин), или его представителя)
проживающий (ая) по адресу ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина или его представителя)
Являющийся (аяся) (нужное отметить):
гражданином, имеющим право на получение талонов на разовую помывку
в общем отделении бани;
представителем гражданина:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
проживающего (ей) по адресу
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина)
действующий(ая) на основании
________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя гражданина)
Контактный телефон _________________________
В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018
года N 006-20-500800/8 "О дополнительной мере социальной поддержки по
оплате услуг бань для отдельных категорий граждан, проживающих на
территории города Иркутска" прошу предоставить мне (гражданину, чьи
интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру
социальной поддержки по оплате услуг бань в виде талонов на разовую
помывку в общем отделении бани.
Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления
дополнительной меры социальной поддержки в виде талонов на разовую
помывку в общем отделении бани прошу (нужное отметить):
/-\
\-/ вручить мне лично при обращении в департамент;
/-\
\-/ направить по почтовому адресу _______________________________________
указать почтовый адрес
/-\
\-/ направить в форме электронного документа через WEB-портал органов
местного самоуправления города Иркутска
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
Приложения:
|
копия документа, удостоверяющего личность гражданина |
|
копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина) |
|
копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина) |
|
копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны |
|
копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны |
|
копия удостоверения участника боевых действий |
|
копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий |
|
копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий |
|
копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы |
|
копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна |
|
копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца |
|
копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет |
|
справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования |
Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:
|
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования |
|
документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения (нужное подчеркнуть) |
|
свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске |
Дата ______________ Подпись ____________________
И.о. заместителя мэра - председателя комитета |
В.В.Барышников |
Начальник департамента здравоохранения и социальной |
Н.В.Тарабан |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.