Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении талонов на разовую помывку в общем отделении бани с 50-процентной (100-процентной) скидкой

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки по оплате услуг

бань для отдельных категорий граждан,

проживающих на территории города Иркутска

               Форма заявления о предоставлении талонов

       на разовую помывку в общем отделении бани с 50-процентной

                       (100-процентной) скидкой

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

        имеющего право на получение талонов на разовую помывку в общем

           отделении бани (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

     Являющийся (аяся) (нужное отметить):

      гражданином, имеющим право на получение талонов на разовую помывку

в общем отделении бани;

      представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

     проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства гражданина)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя гражданина)

     Контактный телефон _________________________

     В  соответствии  с  решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018

года  N  006-20-500800/8  "О  дополнительной мере социальной поддержки по

оплате  услуг  бань  для  отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории  города  Иркутска"  прошу  предоставить  мне  (гражданину, чьи

интересы    я   представляю)  (нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру

социальной  поддержки  по  оплате  услуг  бань  в виде талонов на разовую

помывку в общем отделении бани.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной  поддержки  в  виде  талонов  на разовую

помывку в общем отделении бани прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент;

/-\

\-/ направить по почтовому адресу _______________________________________

                                           указать почтовый адрес

/-\

\-/ направить в форме электронного документа через WEB-портал     органов

местного                   самоуправления            города      Иркутска

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны
	копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
	копия удостоверения участника боевых действий
	копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий
	копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы
	копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна
	копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца
	копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет
	справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования

Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

	страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
	документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения (нужное подчеркнуть)
	свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске

     Дата ______________                   Подпись ____________________

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан