Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной

поддержки в виде единовременной

денежной выплаты для отдельных

категорий медицинских работников

отдельных областных государственных

медицинских организаций, расположенных

на территории города Иркутска

                            Форма заявления

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) медицинского

             работника или его представителя, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

    (адрес места жительства медицинского работника или его представителя)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

_______________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

медицинского  работника  или  его  представителя,  сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ медицинским работником;

/-\

\-/ представителем медицинского работника:

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства медицинского работника)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   медицинского работника, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 представителя медицинского работника)

     Прошу  предоставить  мне  (медицинскому  работнику  чьи  интересы  я

представляю)    (нужное    подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной

поддержки  в  виде  единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  с

решением  Думы  города  Иркутска от 9 октября 2015 года N 006-20-130189/5

"О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  для отдельных категорий

медицинских  работников  отдельных  областных государственных медицинских

организаций, расположенных на территории города Иркутска" (далее - ЕДВ).

     Я (медицинский работник, чьи интересы я представляю)         (нужное

подчеркнуть) работаю (работает) в должности _____________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование должности медицинского работника)

________________________________________________________________________,

           (полное наименование медицинской организации)

     Обязуюсь    в  течение  трех  рабочих  дней  после  дня  прекращения

трудового  договора  письменно  известить  департамент  здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации    города  Иркутска  о  прекращении  трудового  договора  с

медицинской  организацией до истечения трех лет со дня предоставления ЕДВ

(за  исключением  случаев  прекращения  трудового договора по основаниям,

предусмотренным  пунктом  8  части  первой  статьи  77, пунктами 1, 2 и 4

части  первой  статьи  81, пунктами 1, 2, 5, 6 и 7 части первой статьи 83

Трудового  кодекса Российской Федерации), а также представить в указанный

департамент  заверенную  руководителем  медицинской  организации или иным

уполномоченным  должностным  лицом  медицинской организации копию приказа

об увольнении.

     Информацию  и  (или)  документы, необходимые для предоставления ЕДВ,

прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить мне лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направить мне по почтовому адресу ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через WEB - портал органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

_________________________  _____________    "____" _____________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество     (подпись)

(последнее - при наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан