Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату найма (поднайма) жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки в виде ежемесячной

компенсации расходов на оплату найма (поднайма)

жилого помещения для отдельных категорий

медицинских работников отдельных областных

государственных медицинских организаций,

расположенных на территории города Иркутска

                            Форма заявления

    о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату найма

                      (поднайма) жилого помещения

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) медицинского

               работника или его представителя, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

    (адрес места жительства медицинского работника или его представителя)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

медицинского  работника  или  его  представителя,  сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ медицинским работником;

/-\

\-/ представителем медицинского работника:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства медицинского работника)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    медицинского работника, сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 представителя медицинского работника)

     Прошу  предоставить  мне  (медицинскому  работнику,  чьи  интересы я

представляю)  (нужное  подчеркнуть) в соответствии с решением Думы города

Иркутска  от  9  октября  2015  года  N 006-20-130189/5 "О дополнительных

мерах    социальной    поддержки   для  отдельных  категорий  медицинских

работников  отдельных  областных государственных медицинских организаций,

расположенных    на   территории  города  Иркутска"  дополнительную  меру

социальной  поддержки  в  виде ежемесячной компенсации расходов на оплату

найма  (поднайма)  жилого  помещения, расположенного на территории города

Иркутска,                                по                        адресу

_______________________________________________________________  (далее -

ежемесячная компенсация).

     Я (медицинский работник, чьи интересы я представляю)         (нужное

подчеркнуть) работаю (работает) в должности _____________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование должности медицинского работника)

________________________________________________________________________,

           (полное наименование медицинской организации)

     Сообщаю реквизиты лицевого счета, открытого в учреждении банка   или

иной кредитной организации, для перечисления ежемесячной компенсации: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка

                   получателя, ИНН банка получателя)

     Обязуюсь    письменно    известить    департамент   о  возникновении

обстоятельств,  влекущих несоответствие меня (медицинского работника, чьи

интересы  я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)  категории, условиям или

требованиям,    необходимым    для    выплаты   ежемесячной  компенсации,

установленным  решением  Думы  города  Иркутска  от 9 октября 2015 года N

006-20-130189/5    "О   дополнительных  мерах  социальной  поддержки  для

отдельных    категорий    медицинских    работников  отдельных  областных

государственных  медицинских  организаций,  расположенных  на  территории

города  Иркутска", а также о расторжении договора найма (поднайма) жилого

помещения  в  течение  трех  рабочих дней после дня наступления указанных

обстоятельств.

     Обязуюсь  ежеквартально,  в  срок  до 10 числа месяца, следующего за

истекшим  кварталом, представлять в департамент документы, подтверждающие

расходы  по  оплате  найма (поднайма) жилого помещения, расположенного на

территории    города   Иркутска  (квитанции,  чеки,  расписки,  платежные

поручения), произведенной за соответствующий квартал.

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

/-\ \-/

не являюсь собственником жилого помещения, расположенного на территории города Иркутска (далее - жилое помещение) (участником общей собственности на жилое помещение), членом семьи собственника жилого помещения, нанимателем жилого помещения по договору социального найма, найма служебного жилого помещения жилищного фонда социального использования, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, найма служебного жилого помещения, найма жилого помещения жилищного фонда социального использования;

/-\ \-/

обеспеченность общей площадью жилого помещения, на которое у меня (у медицинского работника, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) имеются имущественные права, на одного члена семьи составляет менее 15 квадратных метров.

Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением, прекращением выплаты ежемесячной компенсации, прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	направлять по почтовому адресу ________________________________ указать почтовый адрес
/-\ \-/	вручить лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через WEB-портал органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4 ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

__________________________    ___________   "__" _________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество        (подпись)

(последнее - при наличии)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан