Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату найма (поднайма) жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки в виде ежемесячной

компенсации расходов на оплату найма (поднайма)

жилого помещения для отдельных категорий

медицинских работников отдельных областных

государственных медицинских организаций,

расположенных на территории города Иркутска

                            Форма заявления

    о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату найма

                      (поднайма) жилого помещения

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) медицинского

               работника или его представителя, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

    (адрес места жительства медицинского работника или его представителя)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

медицинского  работника  или  его  представителя,  сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ медицинским работником;

/-\

\-/ представителем медицинского работника:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства медицинского работника)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    медицинского работника, сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 представителя медицинского работника)

     Прошу  предоставить  мне  (медицинскому  работнику,  чьи  интересы я

представляю)  (нужное  подчеркнуть) в соответствии с решением Думы города

Иркутска  от  9  октября  2015  года  N 006-20-130189/5 "О дополнительных

мерах    социальной    поддержки   для  отдельных  категорий  медицинских

работников  отдельных  областных государственных медицинских организаций,

расположенных    на   территории  города  Иркутска"  дополнительную  меру

социальной  поддержки  в  виде ежемесячной компенсации расходов на оплату

найма  (поднайма)  жилого  помещения, расположенного на территории города

Иркутска,                                по                        адресу

_______________________________________________________________  (далее -

ежемесячная компенсация).

     Я (медицинский работник, чьи интересы я представляю)         (нужное

подчеркнуть) работаю (работает) в должности _____________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование должности медицинского работника)

________________________________________________________________________,

           (полное наименование медицинской организации)

     Сообщаю реквизиты лицевого счета, открытого в учреждении банка   или

иной кредитной организации, для перечисления ежемесячной компенсации: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка

                   получателя, ИНН банка получателя)

     Обязуюсь    письменно    известить    департамент   о  возникновении

обстоятельств,  влекущих несоответствие меня (медицинского работника, чьи

интересы  я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)  категории, условиям или

требованиям,    необходимым    для    выплаты   ежемесячной  компенсации,

установленным  решением  Думы  города  Иркутска  от 9 октября 2015 года N

006-20-130189/5    "О   дополнительных  мерах  социальной  поддержки  для

отдельных    категорий    медицинских    работников  отдельных  областных

государственных  медицинских  организаций,  расположенных  на  территории

города  Иркутска", а также о расторжении договора найма (поднайма) жилого

помещения  в  течение  трех  рабочих дней после дня наступления указанных

обстоятельств.

     Обязуюсь  ежеквартально,  в  срок  до 10 числа месяца, следующего за

истекшим  кварталом, представлять в департамент документы, подтверждающие

расходы  по  оплате  найма (поднайма) жилого помещения, расположенного на

территории    города   Иркутска  (квитанции,  чеки,  расписки,  платежные

поручения), произведенной за соответствующий квартал.

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

/-\ \-/

не являюсь собственником жилого помещения, расположенного на территории города Иркутска (далее - жилое помещение) (участником общей собственности на жилое помещение),