Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки отдельных категорий

граждан в виде компенсации расходов на оплату

подписки на периодические печатные издания

         Форма заявления о предоставлении дополнительной меры

        социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде

компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

           имеющего право на компенсацию расходов на оплату подписки

             на периодические печатные издания (далее - гражданин),

                             или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

гражданина  или  его  представителя,  сведения  о  дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     Являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки

на периодические печатные издания;

/-\

\-/ представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя гражданина)

     Контактный телефон ________________________

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510823/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан  в  виде  компенсации  расходов  на  оплату

подписки  на  периодические  печатные  издания"  прошу  предоставить  мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную    меру    социальной    поддержки    в  виде  компенсации

произведенных  расходов  на  оплату  подписки  на  периодические печатные

издания _________________________________________________________________

       (указать наименование (название) периодического печатного издания)

на _____________ полугодие 20____ года в размере _______________________.

                                 (указать размер, но не более 500 рублей)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    подписки   на  периодические  печатные  издания  прошу  (нужное

отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________

                                          (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа через WEB-портал     органов

местного                     самоуправления        города        Иркутска

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)

/-\

\-/ передать в Единое окно      муниципального    казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

/-\

\-/ передать через     многофункциональный      центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг, организацию,         привлекаемую

многофункциональным центром в      соответствии    с частью 11 статьи 16

Федерального закона    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об     организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны (для инвалида Великой Отечественной войны)
	копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (для ветерана Великой Отечественной войны)
	копия удостоверения ветерана боевых действий (для ветерана боевых действий)
	копия удостоверения инвалида о праве на льготы (для инвалида боевых действий)
	копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда)
	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалида I, II групп)
	копия трудовой книжки (для неработающего пенсионера)
	справка с места работы (для работника муниципального учреждения города Иркутска);
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату подписки на периодические печатные издания, содержащие муниципальные правовые акты города Иркутска, информацию о политических, социальных и культурных событиях в Иркутской области и городе Иркутске, в том числе специальные печатные издания для инвалидов ______________________________________________________________________________________; (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета гражданина

     Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

	страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
	свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске)
	копия пенсионного удостоверения или справки, выданной территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации) (для неработающего пенсионера)

     Дата __________________           Подпись __________________________

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан