Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки отдельных категорий

граждан в виде компенсации расходов на оплату

подписки на периодические печатные издания

         Форма заявления о предоставлении дополнительной меры

        социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде

компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

           имеющего право на компенсацию расходов на оплату подписки

             на периодические печатные издания (далее - гражданин),

                             или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

гражданина  или  его  представителя,  сведения  о  дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     Являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки

на периодические печатные издания;

/-\

\-/ представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя гражданина)

     Контактный телефон ________________________

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510823/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан  в  виде  компенсации  расходов  на  оплату

подписки  на  периодические  печатные  издания"  прошу  предоставить  мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную    меру    социальной    поддержки    в  виде  компенсации

произведенных  расходов  на  оплату  подписки  на  периодические печатные

издания _________________________________________________________________

       (указать наименование (название) периодического печатного издания)

на _____________ полугодие 20____ года в размере _______________________.

                                 (указать размер, но не более 500 рублей)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    подписки   на  периодические  печатные  издания  прошу  (нужное

отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________

                                          (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа через WEB-портал     органов

местного                     самоуправления        города        Иркутска

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.admirk.ru)

/-\

\-/ передать в Единое окно      муниципального    казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

/-\

\-/ передать через     многофункциональный      центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг, организацию,         привлекаемую

многофункциональным центром в      соответствии    с частью 11 статьи 16

Федерального закона    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об     организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые