Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 26 апреля 2019 года N 14-спр

"Приложение 3

к Административному регламенту

осуществления государственного контроля (надзора)

за соблюдением обязательных требований

к розничной продаже алкогольной

и спиртосодержащей продукции

на территории Иркутской области

              ______________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

                                                    "___"_________ 20__ г

                                                  (дата составления акта)

__________________________

(место составления акта)                           ______________________

                                                 (время составления акта)

                                  Акт

                  о невозможности проведения проверки

                               N ______

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата, наименование))

осуществлен выезд для проведения __________________ проверки в отношении:

                               (плановая/внеплановая)

_________________________________________________________________________

                 (наименование хозяйствующего субъекта)

Дата начала проведения проверки: ________________________________________

Дата осуществления выезда: ______________________________________________

Акт о невозможности проведения проверки (далее - акт)  составлен  службой

потребительского  рынка  и  лицензирования  Иркутской  области   (далее -

служба).

Лицо(а), уполномоченные на проведение проверки: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

           лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

В ходе  проведения  проверки  осуществлялась  фото- и  (или)  видеосъемка

результатов проверки                             (указать нужное)

с использованием _______________________________________________________.

                          (указать вид, наименование и модель)

Лицами, уполномоченными на проведение проверки установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание фактических обстоятельств, являющихся причиной невозможности

       проведения или завершения проверки; фактически проведенные

                         мероприятия по контролю)

Указанные факты свидетельствуют о невозможности  проведения  проверки  по

причине _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются  причины невозможности проведения проверки: отсутствием

руководителя    (иного  должностного  лица  хозяйствующего  субъекта  или

уполномоченного    представителя  хозяйствующего  субъекта);  фактическим

неосуществлением  деятельности  хозяйствующим субъектом; иными действиями

(бездействием)   руководителя  (иного  должностного  лица  хозяйствующего

субъекта или уполномоченного представителя хозяйствующего субъекта)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, уполномоченных на проведение проверки: _____________________

________________________________________________________________________.

С актом проверки ознакомлена), копию акта получил(а):

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                представителя хозяйствующего субъекта)

                                                "___"___________ 20___ г.

                                                  _______________________

                                                   (подпись руководителя,

                                                  иного должностного лица

                                                    или уполномоченного

                                                       представителя

                                                 хозяйствующего субъекта)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Настоящий акт направлен в адрес хозяйствующего субъекта заказным почтовым

отправлением с уведомлением о вручении(1) _________________________.

                                              (дата отправки)

1  Заполняется  в  случае  отсутствия  руководителя,  иного  должностного

лица  или  уполномоченного  представителя  юридического  лица,  а также в

случае  отказа  проверяемого  лица  дать расписку об ознакомлении либо об

отказе в ознакомлении с актом проверки.".