Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу службы по тарифам

Иркутской области

от 17 мая 2019 года N 66-спр

"Приложение 10

к приказу службы по тарифам

Иркутской области

от 11 мая 2017 года N 76-спр

                              Отзыв

             согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, замещаемая должность)

паспорт серия ________ N _____________________, выдан ___________________

                                                            (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

работающий (работавший) в должности _____________________________________

_________________________________________________________________________

в период с _________________________________ по _________________________

или мой представитель __________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

паспорт серия _________ N __________________, выдан _____________________

                                                           (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий на основании _______________________________________________,

                             (реквизиты доверенности или документа,

_________________________________________________________________________

              подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" отзываю данное мной "____"_________

20___ года согласие на обработку моих персональных данных.

     Уведомление об уничтожении моих персональных данных прошу  направить

по адресу: ______________________________________________________________

"____"__________ 20___ года      ____________      ______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)".

Начальник отдела службы

О.А.Тимащук