Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 18.01.2019 N 031-06-16/9

"Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений

на вступление в брак несовершеннолетним лицам,

достигшим возраста 16 лет"

                                 Начальнику департамента образования

                                 комитета по социальной политике

                                 и культуре администрации города Иркутска

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                наличии)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 контактный телефон:

                                 _______________________________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), день,

                         месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

прошу выдать разрешение на вступление в брак с __________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), день,

                         месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

по следующим причинам:

к заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

Способ   получения   результата   предоставления   муниципальной   услуги

(нужное отметить):

/-\ \-/	через Единое окно;
/-\ \-/	через многофункциональный центр, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";
/-\ \-/	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по следующему адресу электронной почты __________________________________;
/-\ \-/	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.

                                        Подпись заявителя _______________

                                         "___" _____________ 20___ года".

И. о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

А.К.Костин