Приложение N 2. Ходатайство о поощрении юбилейным знаком "За заслуги перед городом Усолье-Сибирское"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о юбилейном знаке

"За заслуги перед городом Усолье-Сибирское"

Угловой штамп организации

Мэру города Усолье-Сибирское М.В.Торопкину

                             Ходатайство

о поощрении юбилейным знаком "За заслуги перед городом Усолье-Сибирское"

Фамилия, Имя, Отчество: _________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _____________________________________________

Место работы, должность: ________________________________________________

Ученая  степень,  ученое  звание,  воинское  звание,  специальное звание,

классный чин, дипломатический ранг (при наличии): _______________________

Общий стаж работы: ______________________________________________________

Стаж работы в отрасли: __________________________________________________

Какими наградами награжден (а) и даты награждения:

_________________________________________________________________________

Характеристика  представляемого  к  награждению  с  указанием  конкретных

заслуг перед городом Усолье-Сибирское: __________________________________

Руководитель организации _________________    ___________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"_____"___________20__ г.

Мэр города

М.В.Торопкин