Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу министерства

экономического развития

Иркутской области

от 28 мая 2019 года N 62-24-мпр

"Приложение 2

к Положению о реализации мероприятий,

направленных на оказание финансовой,

имущественной, информационной,

маркетинговой и иной поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства

в целях стимулирования их развития в качестве

поставщиков (исполнителей, подрядчиков)

при осуществлении закупок товаров,

работ, услуг заказчиками

   Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в

                     мероприятиях по "выращиванию"

N п/п	Раздел 1. Общая информация о заявителе
1.1.	Наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
1.2.	ИНН/КПП
1.3.	ОГРН (ОГРНИП)
1.4.	Дата регистрации
1.5.	Сфера деятельности (основной код ОКВЭД с расшифровкой)
1.6.	Адрес для направления корреспонденции
1.7.	Фактический адрес
1.8.	Телефон / факс
1.9.	Сайт
1.10.	Адрес электронной почты
1.11.	Контактное лицо: - ФИО; - должность; - телефон/факс; - электронная почта
Раздел 2. Структура собственности
2.	Учредители / акционеры / пайщики
2.1.	Наименование / ФИО	ИНН / КПП	Доля в уставном капитале заявителя, %
3.	Раздел 3. Описание хозяйственной деятельности
3.1.	Размер уставного капитала, тыс. руб. (для юридических лиц)
3.2.	Возраст предприятия, лет
3.3.	Краткое описание производимых товаров (выполняемых работ, оказываемых услуг) (основной код ОКПД с расшифровкой)
3.4.	Среднесписочная численность работников за предшествующий год, ед.
3.5.	Совмещение должностей собственника, руководителя и (или) главного бухгалтера (да/нет)
3.6.	Наличие филиалов, представительств (да/нет)	Адрес филиала, представительства:
		1)
		2)
		_
3.7.	Является резидентом территории специального налогового регулирования (да/нет)
3.8.	Наличие у предприятия зарегистрированного товарного знака/марки/бренда (да/нет)	Дата, номер государственной регистрации:
3.9.	Наличие у предприятия зарегистрированной интеллектуальной собственности (на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, программы для ЭВМ и т.д.) (да/нет)	На что выдан, дата, номер государственной регистрации, срок действия:
3.10.	Общая обеспеченность территорией и производственными площадями, %
3.11.	Наличие оборудования в собственности предприятия, включая оборудование в лизинге (да/нет)
3.12.	Наличие современного высокопроизводительного оборудования в возрасте до трех лет (да/нет)
3.13.	Наличие автоматизированного оборудования (да/нет)
3.14.	Наличие полностью амортизированного оборудования (да/нет)
3.15.	Внедрена система менеджмента качества (да/нет)

"___"_________ 20___ года       /___________________/__________________".

                               (подпись руководителя)   (расшифровка

                                                           подписи)

          М.П.