Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе СО НКО на право получения субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к порядку определения объема и предоставления

субсидии некоммерческим организациям,

не являющимся государственными (муниципальными)

учреждениями, в целях реализации мероприятий

по оказанию финансовой поддержки социально

ориентированным некоммерческим организациям,

утвержденному постановлением администрации

Иркутского районного муниципального образования

от 20.03.2019 N 131

 Заявка на участие в конкурсе СО НКО на право получения в _______ году

  субсидии из бюджета Иркутского районного муниципального образования

Прошу предоставить субсидию на реализацию социально-значимого проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1. Сведения о некоммерческой организации.

Полное наименование организации в соответствии с учредительными

документами ____________________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________.

Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________.

Дата государственной регистрации _______________________________________.

2. Юридический адрес: __________________________________________________.

3. Банковские реквизиты _________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Описание проекта:

а) Название проекта _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

б) Описание проблем (ы), решению/снижению которой (ых)  посвящен  проект,

обоснование социальной значимости _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

в) Основные цели и задачи проекта _______________________________________

________________________________________________________________________.

г) Основные целевые группы, на которые направлен проект (программа)

________________________________

________________________________________________________________________.

д) Сроки реализации проекта _____________________________________________

________________________________________________________________________.

е) Этапы реализации проекта _____________________________________________

________________________________________________________________________.

ж) Календарный план-график выполнения проекта  с  описанием  наименований

мероприятий, сроков и ожидаемых итогов __________________________________

________________________________________________________________________.

з) Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате

реализации проекта ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

и) Информация об организациях, участвующих в реализации проекта _________

________________________________________________________________________.

к) Смета реализации проекта:

N п/п	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Количество	Итого, руб.
Итого

N п/п	Планируемые расходы на реализацию программы	Имеющиеся средства		Запрашиваемые средства, руб.
		Собственные средства, руб.	Привлеченные средства (средства других организаций), руб.
	Итого:

л) Дополнительная информация

Наименование показателя	Значение показателя в соответствии с проектом	Обоснование
Реализация социально-значимых проектов за последние 5 лет, предшествующих подаче заявки: - наименование проекта, - сроки реализации - сумма проекта, - источник финансирования.
Количество и наименование муниципальных образований района, на территории которых планируется реализация проекта
Количество участвующих в реализации проекта
Количество материалов, планируемых к размещенных в СМИ, о мероприятиях в рамках реализуемого проекта
Перечень дополнительных источников финансирования социального проекта (при их наличии)

     Ознакомлены  с  условием  получения  информации о принятом решении в

сети  "Интернет" на официальном сайте Иркутского районного муниципального

образования (www.irkraion.ru).

     К  заявке  прилагаются документы, установленные требованиями Порядка

определения    объема    и    предоставления    субсидий   некоммерческим

организациям,    не    являющимся    государственными    (муниципальными)

учреждениями,  в  целях  реализации  мероприятий  по  оказанию финансовой

поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям

Настоящим _______________________________________________________________

                             (наименование СО НКО)

гарантирует достоверность представленных сведений.

"____" ____________________ 20___ года             ______________________

                                                   (подпись руководителя)

                                                                     М.П.