Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Правилам аккредитации журналистов

средств массовой информации

при администрации города Иркутска

                             Форма согласия

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявленного

        на аккредитацию журналиста (далее - субъект персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  администрации  города  Иркутска, находящейся по адресу: 664025,

Россия,  город Иркутск, ул. Ленина, 14, на обработку, в целях обеспечения

профессиональной    деятельности  журналиста  по  освещению  деятельности

администрации города Иркутска, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) фотография;

     3) адрес места жительства;

     4) сведения документа, удостоверяющего личность;

     5) номер телефона или сведения о других способах связи;

     6) место работы и занимаемая должность;

     7) ________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

_________________________________________________________________________

               (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  и  до  дня

прекращения аккредитации.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

 _____________________ __________________   "____" ________   20___ г.".

  (фамилия, имя, отчество  (подпись)

        (последнее -

   при наличии) субъекта

    персональных данных)

И.о. начальника управления по информационной политике, связям со средствами массовой информации и общественностью администрации города Иркутска

Н.В.Сошина

Начальник отдела организационной работы управления по информационной политике, связям со средствами массовой информации и общественностью администрации города Иркутска

З.Ю.Тузова