Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 25.12.2018 N 031-06-1172/8

"Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление информации,

копий архивных документов, хранящихся в отделе

делопроизводства и архива департамента муниципальной

службы, кадров и делопроизводства аппарата администрации

города Иркутска, по заявлениям заявителей"

               Форма заявления (тематического запроса)

                       для физических лиц

                              В отдел делопроизводства

                              и архива департамента муниципальной службы,

                              кадров и делопроизводства аппарата

                              администрации города Иркутска

                              от ______________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) (полностью)

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________________

                              Паспорт ___________________________________

                                   (наименование, серия, номер документа,

                                          удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                    (когда, кем выдан документ,

                                      удостоверяющий личность)

                              Телефон ___________________________________

                   Заявление (тематический запрос)

Прошу выдать мне (нужное отметить):

	копию архивного документа		архивную выписку
	архивную справку		информационное письмо

в отношении следующего архивного документа ______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата принятия, номер архивного документа)

Количество экземпляров _______.

Способ   получения   результата   предоставления    муниципальной  услуги

(нужное отметить):

	через Единое окно;
	через государственное автономное учреждение "Иркутский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг";
	через организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;
	почтовым отправлением.

"___" __________ 20__ года                       ______________________".

                                                        (подпись)