Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 4 июня 2019 года N 53-171/19-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях предоставления

малоимущим семьям и малоимущим

одиноко проживающим гражданам,

проживающим на территории Иркутской области

вне зоны приема сигнала цифрового эфирного наземного

телевизионного вещания стандарта DVB-T2,

единовременной денежной выплаты на приобретение

и установку пользовательского оборудования для приема

сигнала спутникового телевизионного вещания

_________________________________________________________________________

            Областное государственное казенное учреждение

               "Управление социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

             Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

               удостоверяющего личность, кем выдан

                             Заявление

    Прошу выдать сертификат на приобретение и установку пользовательского

оборудования  для  приема  сигнала  спутникового  телевизионного  вещания

(далее - сертификат):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

            Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                     Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

                      Сведения о составе семьи:

Ф.И.О	Степень родства (свойства)	Место жительства

     Сертификат прошу выдать:

_________________________________________________________________________

                   в министерстве, в учреждении

                               Сведения

              об отсутствии пользовательского обо