Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 10 июня 2019 года N 53-178/19-мпр

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата (предоставление)

государственной социальной помощи

малоимущим семьям, малоимущим

одиноко проживающим гражданам,

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими

от политических репрессий,

в Иркутской области"

                                                  Руководителю областного

                                               государственного казенного

                                                   учреждения "Управление

                                           социальной защиты населения по

                                               _________________________"

                                              от _______________________,

                                           (фамилия, имя и (если имеется)

                                                     отчество)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                            район, город, поселок _______

                                             ___________________________,

                                             улица _____________________,

                                           дом __________, кв. _________.

                                             тел.: ______________________

                             Заявление

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

связи (выбрать одно из обстоятельств):

     с длительным лечением - в сумме ____________________________ рублей;

     с дорогостоящим лечением - в сумме _________________________ рублей;

     с утратой (повреждением) движимого имущества - в сумме _____ рублей;

     с повреждением жилого помещения - в сумме __________________ рублей:

     с утратой (разрушением) жилого помещения, - в сумме ________ рублей;

     с получением образования по очной форме обучения  за счет  бюджетных

ассигнований федерального бюджета, областного бюджета - в сумме _________

_____________________________________ рублей;

     в остальных случаях - в сумме ______________________________ рублей.

     Состав семьи (указать Ф.И.О., дату рождения, отношение к заявителю):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода	Период	Сумма

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления  социальных  услуг в соответствии с Федеральным законом от

17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи":

получаю/не получаю.

     Сведения   о  принадлежащем   гражданину   (его  семье)    имуществе

на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):

     социальное пособие _________________________________________________

     натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) _________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки государственной социальной помощи в виде социального

пособия: (почта, иная организация) ______________________________________

     Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю/не желаю.

     Все   неработающие  совершеннолетние  члены  семьи   трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта(1):

1) ____________________________________________   ____________ (подпись);

2) ____________________________________________   ____________ (подпись);

3) ____________________________________________   ____________ (подпись);

4) ____________________________________________   ____________ (подпись);

5) ____________________________________________   ____________ (подпись).

     Предупрежден  об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

пособия.  Против  проверки представленных мной сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер социальной поддержки, с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Анкета  о  семейном  и  материально-бытовом положении прилагается (в

случае заключения социального контракта).

__________                                           ____________________

   Дата                                                    Подпись

                         Расписка-уведомление

Документы ____________________________ приняты "___"___________ ____ года

Регистрационный N ________________

Подпись лица, принявшего документы ____________

1 Заполняется  в  случае,  если  заявитель   выразил  желание   заключить

социальный контракт.

                                Анкета

             о семейном и материально-бытовом положении

Заполняется в случае, если заявитель выразил желание заключить социальный

контракт.

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая несовершеннолетних детей:

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

Прошу  исключить из  общей суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные   мною

алименты в сумме ____________ рублей, удержанные по исполнительному листу

от _______________________ N ___________________________________________,

в пользу _______________________________________________________________.

                (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                           производится удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв.м, форма собственности: _____________________,

число комнат: __________.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.,  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть);

     Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).

     Сведения  о  недвижимости  и  имуществе,  принадлежащем  членам моей

семьи  на  праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние  здоровья   членов  семьи   (хорошее,  плохое,  очень  плохое -

инвалид):

Заявитель ___________________________________

Супруг (супруга) ____________________________

Дети ________________________________________

Другие родственники _________________________

     Направления    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________            _______________________         ____________________

 (дата)                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

Специалист областного  государственного  казенного учреждения "Управление

социальной защиты населения по __________________________________________

_________________________________________":

_________            _______________________         _________________.".

 (дата)                     (Ф.И.О.)                     (подпись)".